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1國內外“護理差錯、事故”概念的異同

1.1國內護理差錯事故的相關概念

醫療(護理)事故:是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中,違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,過失造成患者人身損害的事故[1]。護理差錯:凡在護理工作中因責任心不強,粗心大意,不按規章制度辦事或技術水平低而發生差錯、對病人直接或間接產生影響,但未造成嚴重不良后果者稱為差錯[2]。護理差錯分為一般差錯和嚴重差錯。一般差錯是指未對病人造成影響,或對病人有輕度影響,但未造成不良后果者。嚴重差錯是指護理人員的失職行為或技術過失,給病人造成一定的痛苦,延長了治療時間。護理缺點(陷):在臨床工作中,最常見的是雖然有某一環節的錯誤,但被發現后得到及時糾正,并未發生在病人身上(如錯抄醫囑,但未執行)的現象,稱為護理缺點[3]。護理缺點往往是構成護理差錯的危險因素,而護理差錯又是構成護理事故的危險因素。因此,對護理差錯、護理缺陷的有效管理是防范、杜絕護理事故的重要手段。

1.2國外相關概念

國外沒有與之完全對應的概念,但有幾個概念與之密切相關。錯誤(error):是沒實施原定正確的計劃或采取不正確的措施去達到目標。錯誤不一定都導致傷害后果[4]。未遂過失(nearmiss):在醫療過程中,的確存在了某些錯誤或異常事件,由于有意或無意的實時介入,錯誤的結果并未真正發生于病人身上[4]。臨床異常事件(clinicalincident):任何對病人、探視人員或工作人員導致傷害、或有傷害可能的事件,或任何導致設備或財產的功能障礙、損害或丟失的事件,或任何可能導致投訴的事件[4]。

醫療不良事件(medicaladverseevent):是指非有意的傷害或并發癥導致病人出院時的失能(disability)、死亡或住院時間延長,它是由醫療衛生處置而非病人的疾病過程所導致的[4]。可以看出,國外所指的未導致病人傷害后果的錯誤、因醫務人員的錯誤導致的對病人有傷害可能的臨床異常事件、未遂過失等則可以稱為醫療差錯。有傷害后果的錯誤即為醫療不良事件,也就是我國所定義的醫療或護理事故。值得注意的是,國外對護理錯誤及相關內容的管理范圍大于我國的護理差錯、事故等。這是我們進行護理安全管理時應考慮的問題。

2國外差錯事故管理的理論與實踐

2.1護理差錯事故管理的理論基礎

對差錯如何進行管理取決于人們對差錯原因的認識。英國心理學家Reason[5]提出了兩種不同觀點,即個人觀(person-alapproach)和系統觀(systemapproach)。個人觀認為錯誤主要是個人原因引起的,是由于人們的心理失常如遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等。因此,防范錯誤的對策就是處罰犯錯誤的人,如點名批評、教育、罰款、甚至起訴威脅等,以提醒當事人和其他人更加小心,減少個人非正常行為的發生。而系統觀認為,是人就會犯錯誤,即使最好機構內的最優秀的工作人員都有可能犯錯誤。錯誤的原因主要在于系統的問題而非人的行為失常。這些因素包括工作環境中錯誤反復發生的隱患以及引起這些錯誤的組織程序。當錯誤發生后,事情的關鍵不是追究誰犯了這個錯誤,而是弄清系統出了什么問題以及為什么出現這些問題。防范錯誤的對策是,從組織機構的角度系統設計防御錯誤的機制,減少人犯錯誤的環境和機會[5]。

個人觀與系統觀在對錯誤發生的原因與處理方法上的觀點是截然不同的。個人觀注重懲罰犯錯誤的人。它有兩個主要弊端。其一是將個人的錯誤與整個系統的問題隔離開來,事實上,很少有錯誤完全是個人的原因引起的。若不重視對系統問題的分析和改進,即使懲處了錯誤的當事人,同樣的錯誤可能會再次發生。另一弊端是犯錯誤的人因害怕受責備或羞辱,便有可能將大量可以隱瞞的錯誤都隱瞞下來,這樣使相關部門或管理者失去了從差錯中進行學習的機會。因此,很多高風險行業如民航、核電等在錯誤管理方面就采取了系統觀[6]。哈佛大學公共衛生學院教授、病人安全專家Leap博士[7]提出,發生差錯后擔心被懲罰是當今醫療機構內病人安全促進的惟一最大障礙。在醫療機構內,很多錯誤重復發生,根本的原因就在于我們管理的方式存在問題。

2.2國外護理差錯事故管理的實踐

2.2.1基于錯誤管理系統觀的安全文化。安全文化是個人和群體對待安全及安全管理的價值、態度、觀念、能力和行為方式的總和。醫療機構應改變傳統的“責備與羞辱”的文化,構建積極的安全文化。積極的安全文化包含四個方面:報告文化(reportingculture)、公平文化(justculture)、彈性文化(flexibleculture)和學習文化(learningculture)。如果一個機構具有積極的安全文化,就會在組織內形成一種氛圍,人們都愿意報告異常事件及未遂過失并從錯誤中進行學習[8]。“針對系統+非懲罰性環境”是醫院先進安全文化的一個重要標志。積極的安全文化是安全管理的靈魂,是安全管理成功與否的一個決定性因素[8]。

2.2.2不良事件或臨床異常事件報告系統。在美國、澳大利亞等國家或地區,已建立了不同類型的醫療不良事件報告機制。它包括內部報告和外部報告;外部報告報又包括自愿報告與非自愿報告[9]。自愿報告是目前大力提倡的。病人安全報告的形式有多種,包括網絡報告、電話報告、書面報告等。報告者可以報告自己發生的問題,也可以報告所見他人發生的問題。自愿報告系統采取了匿名的形式,對報告人嚴格保密。所報告的資料不得作為法院官司的證據。有關部門對報告的人給予鼓勵甚至獎勵。一些地區建立了異常事件自愿報告系統,如:某醫院護理事件的報告包括藥物不良事件通報系統、針刺傷通報系統、跌倒通報系統、管道滑脫通報系統、不明發熱通報系統、給藥異常通報系統。報告系統鼓勵對涉及到病人安全的各種事件資料的收集,并組織專業人員對所報告的資料進行分析,找出問題,給相關部門及臨床提供反饋,必要時提供及時干預,減輕事件后果的嚴重性。

2.3不良事件或臨床異常事件報告系統實施后的效果

實施病人安全通報系統的國家或地區,所通報的醫療不良事件數量都有很大增加。如美國某醫院在實施這種新的報告制度后,第1年的錯誤報告率增加了60%。這樣使原來一些隱藏在冰山一角下面的錯誤浮出水面,便于進行分析和改進[9]。美國健康服務組織認證聯合委員會(JCAHO)的前哨事件報告項目將易致人死亡的高濃度氯化鉀撤出了護士治療室[9]。澳大利亞病人安全基金會建立的臨床異常事件報告系統(clinicalincidentreportingsystem),2年內醫務人員報告了280起病人跌倒事件。作為對跌倒事件的反應,人們設計了一個跌倒危險性評估表,對每一位65歲以上的病人住院時進行跌倒風險性的評估并采取相應的護理措施。由此,病人在醫院因跌倒而致骨折的人數得到了明顯降低[10]。

3我國護理差錯事故管理現狀

3.1差錯事故登記報告制度

我國護理差錯管理方式仍遵循1982年衛生部頒布的《醫院工作制度和醫院工作人員職責》的相關規定。主要內容有“各科室建立差錯、事故登記本,由本人及時登記發生差錯、事故的經過、原因、后果。護士長及時組織討論與總結。差錯、事故發生后,按其性質與情節,分別組織全科或全院有關人員進行討論,以提高認識,吸取教訓,改進工作,并確定事故性質,提出處理意見。發生差錯、事故的單位或個人,如不按規定報告,有意隱瞞,事后經領導或他人發現時,須按情節輕重給予處分?！盵11]對于醫療(護理)事故的報告,以我國2002年9月頒布的《醫療事故處理條例》第十三、十四條關于醫療事故報告制度的規定為主[2]。從有關規定可以看出,護理差錯或事故的報告仍為強制性的,至少是非自愿性的。對差錯的處理以找出責任人為主,對責任人或科室進行相應的處理。處理方法包括檢討、批評教育、罰款、起訴、降職、停職、甚至吊銷執業證書等。不難看出,處理的原則還是找出犯錯誤的人、弄清其責任的大小并對個人或科室進行批評處罰。醫務人員、醫療機構因為害怕受批評處罰、害怕曝光等,只得報告那些不得不報的事件。本質上還屬于責備與羞辱的文化狀態,且現有的通報系統缺乏對上報資料的分析和利用。

3.2護理質量控制中對護理差錯事故管理的有關規定

護理質量管理標準中提出了不同等級醫院嚴重護理差錯、護理事故發生的次數規定,如三甲醫院百張床年嚴重差錯次數不超過0.5次,事故為零[12]。這顯然是注重終末管理而非過程管理。不排除為了達到這一標準,科室有意減少上報差錯次數的情況。從過程管理的角度來講,應該是錯誤暴露得越充分越好,差錯報告的次數不代表病人安全的程度。相反,它反映安全文化先進的程度。

4對我國護理差錯事故管理方法的改進設想

改革傳統文化,重視對系統的改進而非對個人的處罰,建立有效的病人安全事件通報系統是護理差錯事故管理改革的方向。

4.1改進安全管理質量評價標準

安全管理要將重點轉移到過程管理。制定有效的管理方法并實施。不能以差錯報告的次數來評價病房安全管理的水平。

4.2改進對差錯事故管理的方法

要在醫院內創建一種氛圍,人人重視病人安全,討論病人安全,對差錯事故的當事人減輕或免于處罰。這就需要醫院從最高層領導到各臨床人員觀點的轉變。對于沒有引起傷害后果或糾紛的差錯,可免除當事人的處罰。如果引起了糾紛或訴訟,需要賠償或賠禮的,醫務人員需承擔相應的責任。一律免責或一律追究都是不妥的。我們已經看到了一些可喜的做法,如周立寧[13]介紹了對一起護理差錯的原因從整個系統進行分析并采取針對性措施的方法,但這還處于局部。在一種無懲罰的環境中,人們才愿意暴露更多的問題,從而更有利于解決問題。

4.3建立差錯事故自愿報告系統

這是護理差錯事故管理的必要前提和重要手段。中國醫師協會已于2006年已公布了《2007年度患者安全目標》,共有8個重點目標,第8個目標就是鼓勵主動報告醫療不良事件[14]。護理差錯事故的報告可參與由醫師協會等組織統一的病人安全報告體系,或者建立由中華護理學會或各省市護理學會組織的護理差錯或事故通報系統,各醫院應建立醫院內的護理差錯事故通報系統。各級部門專業人員對上報的差錯事故進行分析,將分析的結果及時提供給相關部門如院領導、相關行政部門、臨床護理人員。同時要大力進行相關的研究。無論從國際的發展和我國安全管理的要求來講,建立對不良事件的自愿通報及相關分析機制勢在必行。這不應該僅僅停留在書面上,現在是廣大護理管理者立即采取某些行動的時候了。