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1一般資料與方法

我院自2002年11月開始實施衛生部國家中醫藥局制定的《病歷書寫基本規范(試行)》,(以下簡稱《規范》)。選取2003年5月—2003年11月護理書寫質控檢查中護理記錄存在缺陷的病歷100份,進行分析研究。

2結果

100份病歷護理記錄缺陷分布:護理記錄不及時18份,病情記錄與實際不符12份,護理措施與實際不符8份,效果評價與實際不符16份,醫護記錄不一致13份,執行醫囑簽字不規范24份,護理記錄修改18份,其他23份。

3護理記錄中潛在法律問題及分析

3.1護理記錄不及時在日常工作中,護士忙于處理各種醫囑及常規治療護理,不能完全將病情變化、護理活動及時地進行記錄,常常是臨下班時回顧性地將各時間段的病情及落實的護理措施進行記錄。這樣不僅記錄不及時,有時使關鍵的內容漏記,如一位慢性支氣管炎合并肺心病病人,夜間護士給予吸痰5次,均未及時記錄。當病人死于窒息時,病人家屬指控護士夜間沒有及時吸痰。

3.2病情記錄、護理措施及效果評價與實際不符有些護士由于專科知識掌握不夠,對病情的判斷缺乏準確性,如將昏睡判斷成嗜睡。有些護士為了維護自身利益,提高病歷表面質量或應付檢查,將沒有實施的護理措施,沒有及時評價治療護理后的效果提前做了記錄。如護理部要求危重病人護理記錄至少2h記錄1次,夜班護士未及時巡視病房但相應時間的護理記錄內容卻很充實。在當今病人家屬陪住率達100%的狀況下,護士的各項操作落實與否,護士是否巡視過病房,家屬都十分清楚,一旦發生醫療糾紛,由于護士對病情判斷有誤或內容虛構,被患方證明病歷虛假,不能成為定案的根據,病案將被法庭宣布無效[1]。

3.3醫護記錄不一致出現醫護記錄不一致表現為以下幾點:①病情判斷差異,如在腦外科病歷中醫生記錄病人的意識是睜眼性昏迷,而護士記錄為意識清醒;②護理體檢不全面,醫生記錄甲狀腺有兩個2cm×2cm腫塊,而護理記錄只有1個2cm×3cm腫塊;③病情變化時間,病人主訴等內容記載不同。究其原因是醫護溝通不及時。這種不一致性導致病案在醫療糾紛中的證據作用大打折扣,一旦發生糾紛,醫療機構提供的病歷內容記載有誤,無法說明醫療機構的具體醫療行為是否存在過失,醫療行為與損害后果之間是否存在因果關系,從實體上沒辦法證明待證事實的真偽[1]。

3.4醫囑開出時間與護士執行時間不相符醫囑是護士對病人實施治療的法律依據,在執行醫囑時須兩位護士核對無誤后方能實施,而護士在執行醫囑時也明確自己所承擔的法律責任。有時醫生08:00開始查房,11:00結束,這樣08:00開出的醫囑到11:00才到達護士手中,造成醫囑開出時間與護士執行時間不相符,而護士為應付檢查,在執行臨時醫囑時,為了避免執行簽名時間和醫生下達醫囑時間相隔過長,超過臨時醫囑在15min內給病人用上的要求[2]。未按實際給藥時間記錄簽名,導致護士執行醫囑時間與記錄簽名時間不相符,嚴重影響護士執行醫囑簽名制度的法律效應。

3.5護理記錄的修改和批改新《規范》第6條規定病歷書寫過程中出現錯字的修正方法,即用雙線劃在錯字上,不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡。護理人員對可以修改的精神加以放大,護理記錄中出現內容修改現象比過去多,甚至將一些實質性的內容加以修改,如病人咳血量下級護士記錄為300ml,上級護士修改為100ml,這種實質性的修改除外上級護士有其他記錄可以作證,否則這種修改在舉證時很難讓法官相信。然而對修改或涂改的醫學文書,若涉及法律訴訟均會降低真實性和可信度,所涉及訴訟的醫學文書有時擦痕會被看做企圖隱瞞掩蓋某些事實[1]。

4對策

4.1加大普法力度,提高護士法律意識隨著《最高人民法院關于民事訴訟證據的規定》中“醫療行為舉證責任倒置原則”的特別確認[3]。如果護士在進行護理記錄時仍缺乏應有的法律敏感性,那么作為承擔倒置的舉證責任方就沒有有利的證據證明自己無過錯。因此,應加強對護士的法律知識教育,使廣大護士清醒認識到,護理記錄是重要的法律文書,應保證護理記錄的客觀、真實、準確、及時、完整[4]。

4.2加強學習,提高護士自身素質和業務水平護理記錄反映了護士在觀察、診療護理過程中的行為,以及護理工作質量具體化的一個記錄,是衡量工作好壞、責任心和技術水平的主要依據[5]。高質量的護理記錄是基于護士正確判斷病情變化,及時做出相應處理,嚴格遵守操作規程的基礎上。因此加強專科知識培訓,不斷提高護士臨床應激處理能力、健康教育能力、病情觀察能力及護理書寫能力。加強職業素質培訓,提高護士的敬業精神。

4.3加強醫護溝通,確保醫護記錄一致首先責任護士每天上午參加醫生查房,通過積極參與查房有利于:①全面了解病情及治療過程;②醫護信息及時交流;③提高護理記錄質量,同時可提高護士的業務水平。當護士發現醫生的記錄與自己的記錄不一致時,應及時找醫生核實,避免醫護記錄相沖突。醫生開出醫囑時間與記錄時間不相符時應及時找醫生核實改正,避免醫囑開出時間與護士執行時間不相符。

4.4加強護理書寫質量監控,規范護理記錄我院根據新《規范》要求制訂護理記錄書寫實施細則,編制了一套護理記錄標準冊,使護理記錄有章可循。護理記錄質量管理實行三級監控。一級監控:由責任護士每天檢查各班記錄內容,把好記錄內容的準確性、真實性、及時性的質量關。二級監控:是護士長每周二次對病區的護理記錄進行審閱,把好護理記錄的完整性、客觀性質量關。三級監控:護理部組織護理書寫質控小組每月一次的全院性護理記錄質量大檢查把好全面質量關。每月對不合格的護理書寫在護士長會議上講評,選擇典型病例,定期地對全院護士進行護理記錄與潛在法律問題講座,并將質量監控結果與經濟效益掛鉤。