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升主動脈遠心端近頭臂干處插動脈管，上、下腔分別插靜脈管。體外循環開始后阻斷未閉動脈導管并降溫至肛溫18℃，主動脈根部灌注4℃冷晶體心肌保護液。采用自體心包補片或Gortex人工補片修補VSD，在補片中央留孔4～10mm。余按大動脈調轉術常規方法，進行兩大動脈調轉及左、右冠狀動脈移植術。術后常規留置心外膜起搏導線，在循環穩定、血氣分析滿意后撤離體外循環，逐層止血關胸。

1結果

手術死亡3例，死亡率12％。死亡原因：術中無法脫離體外循環1例，術后肺動脈高壓危象心臟驟停1例，其它1例。術后2例需再次開胸止血。22例存活患兒術后紫紺改善，活動力明顯好轉，大部分患兒肺動脈壓力顯著下降。

2護理

2．1術前準備

2．1．1患者準備術前完善相關檢查，了解心功能、合并其它心內畸形及冠脈情況；避免劇烈活動，服用卡托普利等藥物，以防肺動脈壓力升高；危重患兒術前給予吸入高濃度氧氣，以降低肺血管阻力，并最大程度的提高氧運輸，維持循環呼吸功能，減少手術并發癥的發生，提高手術成功率。

2．1．2特殊物品準備根據患兒體重及麻醉師要求，術前配備多巴胺（50mg／50ml）、硝酸甘油（5mg／50ml），安裝在恒速泵上備用。備好20％白蛋白、血漿及濃縮紅細胞懸液，供人工心肺機預充。準備頭燈、放大鏡、精細鑷子、針持、冠脈探條、5－0至8－0Prolene線、3mm和4mm打孔器、Gortex人工補片。按需要備好生物蛋白膠、凝血酶原粉、止血紗、心外膜起搏導線及延長線、起搏器及除顫板等。

2．2巡回護士的配合要點

2．2．1麻醉配合在手術室等候大廳做好患兒核對工作，積極做好患兒及家長的思想疏導，消除其恐懼心理和焦慮情緒。用氯胺酮實施基礎麻醉后，接患兒入手術間，盡快建立靜脈通道。協助麻醉師完成動脈穿刺，患兒在麻醉后行氣管插管及中心靜脈穿刺，氣管插管后15min抽取動脈血氣，了解電解質及酸堿度，如有異常及時糾正。

2．2．2體位準備及皮膚護理患兒取仰臥位，肩背部墊高10cm左右，使胸骨向前突出，有利于術中心臟暴露。動脈穿刺延長管及三通延長管緊密連接，避免術中脫出。術前營養狀況差、消瘦、皮膚干燥、固定體位、手術時間長等，均是皮膚壓瘡的高危因素。術前做好壓瘡評估并積極與患兒家屬溝通，取得家屬理解。避免各種管道直接與皮膚接觸，管道與皮膚之間用棉墊隔開，必要時可在隆突處噴涂賽膚潤并用硅膠軟墊加以保護，預防皮膚壓瘡。

2．2．3溫度管理術中有低溫要求，巡回護士及時應用中央冷暖設備、溫控墊、暖風機等綜合措施做好升、降溫準備。術前將室溫調至25℃，循環水箱溫度調至39℃。入室后將暖風毯鋪在患兒髂關節以下，管口平腳底，設定38℃持續吹風保暖，提供一個溫暖的小環境。手術開始后停止吹暖風，并把室溫調至18～20℃，體外循環血流降溫。術后復溫時用37℃左右溫水淋灑心臟表面，恢復室溫23～25℃，并打開暖風機同步復溫。機體實際溫度與控溫機設定溫度保持在10℃以內，以防蛋白質變性，實現均勻升溫，以縮短體外循環時間及手術時間，降低手術并發癥發生［3］。在升溫過程中，密切觀察血溫、鼻咽溫、肛溫變化，發現體溫異常應及時調整。插肛溫探頭時，盡量讓肛溫探頭貼近肛周皮膚，沿肛周皮膚緩慢插入，避免探頭埋于糞便中，影響肛溫探頭敏感度及精確性。

2．3器械護士配合

2．3．1自體心包留取開胸后切除大部分胸腺，留取大塊自體心包，用0．6％戊二醛溶液固定5～10min，用生理鹽水清洗三遍備用。清洗心包片時，切記心包片不能離開器械臺面，以免掉落。

2．3．2建立體外循環術前充分游離，在升主動脈遠心端近頭臂干處插動脈管，上、下腔靜脈分別插靜脈管建立體外循環。體外循環開始后阻斷動脈導管，降溫至肛溫18℃，阻斷主動脈，在主動脈根部灌注冷晶體心肌保護液。切開右心房，放置左房引流并探查心內畸形。

2．3．3VSD修補和心內畸形修復采用自體心包或Gortex人工補片，用5－0Prolene線間斷縫合修補VSD，根據患兒的不同體重，用打孔器在補片中央留孔4～10mm。矯治合并的其他心內畸形。

2．3．4大動脈調轉按大動脈調轉術方法，橫斷主動脈及主肺動脈，電凝功率調至6～8WJ，電切調至最小，剪取冠狀動脈紐扣，游離冠狀動脈近端，在肺動脈主干的近心端選擇適當位置作為左、右冠狀動脈的移植點，根據年齡、體重及冠脈大小，用3mm或4mm打孔器，分別在左、右冠狀動脈移植點打孔，用8－0Prolene線連續縫合左、右冠狀動脈開口紐扣。將主動脈遠心端置于肺動脈分叉后方（Le－compte調轉），將其與移植冠狀動脈后的主動脈近心端吻合。原主動脈近心端剪取冠狀動脈開口紐扣處用自體心包片修復，與肺動脈遠心端吻合。

2．3．5積極預防出血此類患兒營養及凝血機制差，手術復雜，吻合口多，手術時間長，容易出血，應提前預約血小板、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血因子Ⅷ、凝血酶原復合物等，針對性地補充各種凝血成分。對于吻合口出血，可用7－0Prolene線加固縫合止血，必要時可用生物蛋白膠、凝血酶原凍干粉或可吸收止血紗剪成粉末鋪灑在創面止血，以減少再次開胸止血的發生率。

2．3．6積極防治肺高壓危象此類患兒術前均合并有重度肺高壓，術中配備米力農、保達新，用恒速泵于靜脈內持續泵入，術后應避免各種誘因誘發肺動脈高壓危象，推注魚精蛋白速度宜緩慢，或從臺上動脈管注入，防止肺血管痙攣導致肺動脈阻力增加，出現肺高壓危象［4］。必要時通知恢復室備好NO呼吸機或做好體外膜肺（ECMO）支持的搶救配合。

2．3．7做好意外情況配合術后因冠狀動脈灌注不良或出血導致心率緩慢、血壓下降時，積極做好急救措施，隨時做好再開機輔助循環的準備。嬰幼兒胸廓狹小，手術時間長，術后容易心肌水腫，如試關胸血壓明顯下降，應延遲關胸。延遲關胸采用胸骨敞開，直接縫合皮膚或用手術薄膜覆蓋切口，其邊緣與切口皮緣需嚴密縫合，用手術敷貼嚴密覆蓋后送恢復室，并備好開胸器械包和胸內除顫板，做好在恢復室床邊開胸搶救的準備。延遲關胸可減輕心臟受壓，有利于患兒的血流動力學趨于穩定狀態。如術后患兒循環穩定，血管活性藥減量，血壓波動在10mmHg之內，血氣分析滿意，PCO2≤35mmHg，出血減少，可考慮二期關胸。

3小結

實施姑息性大動脈調轉術，可使部分完全性大動脈錯位伴VSD有梗阻性肺動脈高壓的患兒，得以外科手術矯治并取得滿意療效。術前正確評估，備齊各種特殊物品，確保手術順利進行；運用綜合措施及時降溫及升溫，縮短體外循環時間；準備各種止血藥物，減少吻合口出血；使用米力農等藥物防治肺高壓危象；做好意外情況的配合，防止并發癥的發生，是促使手術成功的關鍵。

作者：陳曉霞謝慶李雙梅盧嫦青梁嘉健單位：廣東省心血管病研究所手術室