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根據癲癇發作的頻率、持續時間、間歇時間、抽搐的部位、強度等不斷調整藥物劑量和用藥速度，直至發作控制，逐步停用靜脈給藥，視患者意識狀態，改為鼻飼或口服VPA、苯妥英鈉。治療過程中2例患者放置人工氣道，1例患者予呼吸機輔助通氣支持呼吸功能。使用抗癲癇藥物的同時，給予脫水、抗炎、營養神經細胞、平衡內環境等綜合治療。定期復查血常規、血生化、血氣分析及VPA血藥濃度，監測藥物不良反應。

1結果

本組5例SE患者經綜合治療，癲癇發作得到有效控制。SE1～7d，平均3．2d，意識障礙2～14d，平均8．8d，其中4例神志清楚，步行出院，1例因嚴重腦積水持續昏迷，家屬放棄治療，自動出院。

2護理

2．1對癥護理

2．1．1控制發作，監測藥物療效和不良反應控制癲癇發作是SE的首要治療護理措施，是挽救患者生命的關鍵。開放靜脈通路后，遵醫囑正確用藥，首選地西泮10～20mg緩慢靜推（速度2～4mg／min），未能有效控制的以5～20mg／h泵注維持，地西泮有呼吸抑制、心率減慢、血壓下降等不良反應，用藥過程中予床邊監護，觀察生命體征的變化，在靜脈推注時，要特別關注呼吸和血氧飽和度情況，發現有呼吸緩慢、抑制時，即可采取胸廓擠壓、人工氣囊輔助通氣、氣管插管等搶救措施。在使用地西泮的同時，聯合使用VPA，需快速達到有效血藥濃度（50～100mg／L）并維持，先予VPA針劑以首劑緩慢靜推（推注時間＞5min）后靜脈維持。本組5例以VPA針劑400～1200mg靜脈推注后50～100mg／h靜脈維持。保證靜脈通路暢通，觀察推注泵工作情況，及時處理報警和更換推注藥物等。VPA可引起血液異常、肝臟損害、神經病癥、胰腺炎等不良反應，使用中正確采取血液標本，了解檢驗檢查結果。觀察有無胃腸系統、神經系統等癥狀。用藥過程中，除了觀察不良反應外，同時要注意觀察用藥的效果及反應，包括意識、癲癇發作的類型、性質、部位、頻率、持續時間、間歇時間，眼球偏向；發作停止后，立即評估患者定向力、記憶力、判斷力、語言能力［4］，為調整藥物劑量與速度及用藥途徑提供有效依據。

2．1．2保持呼吸道通暢床邊監護生命體征，密切觀察呼吸機運轉情況和各參數的動態變化及患者呼吸頻率、節律、深淺度和血氧飽和度情況，了解血氣分析結果。重視氣道護理，發作間歇期翻身拍背，予30°低坡側臥位，經口鼻或氣管導管吸痰，加強氣道濕化，無人工氣道張口呼吸者，用雙層濕紗布覆蓋口腔，以防呼吸道干燥致痰痂形成，及時評估氣道痰液情況，聽診雙側肺部，吸除分泌物。操作時動作輕柔，時間宜短，忌反復多次長時間刺激，以免誘發。

2．1．3防治腦水腫SE期間因腦神經元細胞的異常放電引起腦組織缺氧、血管通透性增加，組織水腫，常用甘露醇、甘油果糖等脫水劑減輕腦水腫。床頭抬高15°～30°，氧氣吸入（2～4L／min），以改善腦缺氧，促進腦循環。用藥期間注意患者意識、GCS評分、瞳孔大小、對光反應和生命體征的變化，觀察記錄尿量尿色等，發現異常及時處理。

2．1．4防治并發癥本組SE患者病程與意識障礙恢復時間較長，患者臥床、生活自理缺陷，又因侵入性導管的置入（深靜脈置管、氣管導管、尿管、胃管），患者極易產生墜積性肺炎、尿路感染、電解質紊亂、酸堿平衡失調、壓瘡、下肢深靜脈栓塞等并發癥。在護理過程中，加強體溫監測、口腔護理、尿道護理、肺部叩擊、及時更換有效體位、肢體按摩、穿彈力襪、預防性使用水膠體敷料、臥氣墊床等各種護理措施。SE常伴有中樞性或繼發性高熱，使機體基礎代謝率增高、腦組織耗氧增加，加重腦水腫，延緩意識恢復，因此，對發熱患者，應根據熱度積極采取不同降溫方法，如溫水擦浴、頭戴冰帽、藥物降溫等。

2．2安全護理癲癇發作時患者意識喪失、肢體抽搐，極易發生唇舌咬傷、墜床等意外，應專人看護，使用床檔，頭部用軟枕保護，抽搐肢體適當扶持或固定大關節，防止骨折或關節脫臼。取低坡側臥位，頭偏向一側，取出義齒，壓舌板包裹紗布后放入上下臼齒之間，不能在患者口腔或牙齒之間強行塞入木塊或勺子等。床邊備有吸引器、呼吸氣囊等搶救物品。保持病室安靜，避免強光強音等刺激。

2．3服藥指導抗癲癇藥物治療應長期、合理、適合個人特點，必須堅持不懈［5］。本組病例中，4例患者均為服藥依從性差所致，對此，加強對患者及與患者共同生活的家屬進行了詳細周密的服藥知識指導。強調服藥依從性對控制預防癲癇發作的重要作用。出院后家屬應在醫生的指導下督促患者服藥，服藥必須按時、足量、規律、全程、不能隨意減藥、停藥、換藥、加藥。服藥過程中，要定期門診隨訪，監測藥物療效及不良反應。

3討論

外傷性頑固性癲癇持續狀態是神經外科危重癥之一，抗癲癇藥物使用12h不能有效控制，癲癇持續時間與意識障礙時間長，治療上靜脈用藥劑量大，提高了對護理觀察的要求。本組病例靜脈用抗癲癇藥物用量大大超過常規用量，其中24h最大丙戊酸鈉的用量達到8．4g。VPA對肝臟有毒性，同時可引起神經病癥，嚴重者還可引起胰腺炎。在用藥過程中，要關注VPA血藥濃度是否在50～100mg／ml有效范圍，患者有無轉氨酶升高、共濟失調、震顫、惡心嘔吐等不良反應，早期發現早期調整用藥。本組有2例患者出現嗜睡，1例有明顯的嘔吐，1例有血小板輕度異常。血VPA濃度、肝功能未有明顯異常。除了使用丙戊酸鈉，本組還聯合使用了地西泮5～20mg／h泵注控制癲癇發作，地西泮最大的不良反應是呼吸抑制。本組2例患者在搶救時放置了人工氣道，其中1例因呼吸衰竭予氣管插管使用呼吸機輔助呼吸，1例因排痰不暢行氣管切開，在使用地西泮過程中，未出現明顯的呼吸抑制和血壓下降。本組患者使用超大劑量的抗癲癇藥物，在護理中，除了重視病情觀察，保持呼吸道通暢，預防各類并發癥等護理外，抗癲癇藥物的療效觀察和不良反應監測是護理頑固性癲癇持續狀態不容忽視的環節。

作者：戴月琴單位：江蘇省常熟市第一人民醫院