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一、安徽省新型農村合作醫療籌資的現實困境

雖然安徽省新農合參合率穩定，人均籌資額以及籌資總額也在逐年上升，但安徽省新農合籌資機制內部仍然存在不足之處。

（一）農民籌資負擔逐年上升

安徽省新農合人均籌資額及籌資總額雖然逐年上升，但農民在參合過程中所承擔的籌資壓力卻沒有降低。2009年安徽省每位參合農民所要繳納的參合費用為每年20元／人，占同年安徽省農民人均純收入的0．44％，到2012年，農民的個人籌資額上升至每人每年50元，占同年安徽省農民人均純收入的0．7％。由此可見，在新農合的發展過程中，雖然新農合的籌資標準由2010年的150元／年上升到2013年340元／年，但是農民個人的籌資額占其純收入的比重也在上升。

（二）集體籌資的能力及意愿差

我國新農合規定，新農合籌資主體有農民個人、集體扶持、政府資助三部分構成，其中集體經濟組織部分規定是有條件的鄉村集體經濟組織應對本地新農合給予適當扶持。安徽省2010年至2013年新農合籌資構成中，集體籌資負擔為零。各個地方的集體經濟發展的水平不同，這也就決定了各地集體經濟組織對新農合籌資的支持有無和支持水平的高低。我國各地的集體經濟組織的發展情況，自減免農業稅以后是非常不足的，因為，農業稅減免，就意味著集體經濟來自“三提五統”等的收入沒有了，再加上政府對農民的各項收費也更加規范化，這樣大多數鄉鎮集體經濟組織如果不發展其他經濟，也就沒有收入來源，在這種情況下，即便集體經濟組織有意愿投資新型農村合作醫療，也沒有能力進行相應的資金投入。集體經濟組織對新農合投資的意愿也比較差?；谝陨系脑?，中央規定“在新農合籌資構成中集體經濟組織也要發揮作用”的要求就很難實現。

（三）政府財政補助結構欠佳

1．中央財政補助乏力

我國社會保障支出責任一直是以地方財政負擔為主，這種傳統的支出格局即便在我國1994年實行分稅制后仍沒有改變。因為自我國1994年實行分稅制后，財政收入明顯呈現出向中央政府集中的趨勢，地方政府的財政收入相對就有下降的趨勢，在這種前提下，中央政府在新農合籌資中，其應承擔的責任也就更多。但實踐中，中央政府對新農合的補助占新農合總籌資額的比例卻偏低。中央財政補助占總籌資額的比例還不足50％，在中央政府的財政能力增強的情況下，其也應在新農合籌資中承擔更多的責任，實踐中，中央財政補助在新農合中承擔的經濟責任與其財政能力遠遠不符，也就會導致新農合的籌資水平和補償水平比較低，同時，中央財政補助的乏力，也無法激勵地方政府推廣新型農村合作醫療。

2．省級財政補助乏力

從以上分析可以看出，新農合籌資中，中央政府補助乏力，集體籌資的能力及意愿差，在這種前提下，地方政府的財政補助對于新農合籌資機制的發展至關重要，安徽省財政對新農合的支持雖然每年都在增長，但與農民個人籌資額、縣鎮的財政補助額相比，其增長額度并不大，與此相對應的省財政補助占總籌資比例卻從2010年、2011年的30％下降至2012年的28％，2013年的27％。新農合籌資總額每年都有所提高，在中央政府補助乏力、省級財政補助比例下降的情況下，在現行籌資機制下，新農合的籌資壓力只能轉向農民和縣（區）財政?？h級政府的財政，自稅費改革后，其收入也只能以保運轉為特征，也就無能力和意愿拿出更多的補助投資于新農合，在這種情況下農民和縣鎮對新農合的籌資積極性很難提高，新農合的籌資機制也很難得到良性發展，最終會影響到新農合的健康和可持續發展。

（四）基金沉淀比較嚴重

安徽省新農合基金分為風險基金和統籌基金兩大類。新農合基金使用的原則是“以收定支、收支平衡、略有節余”，基金節余率的合適比例為5％～10％。在衛生部與財政部2007年的《關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見》中，要求各地把新型農村合作醫療基金的結余率控制在15％以下，安徽省基金節余率近年來都在20％以上。理論上資金的剩余可以提高新農合的抗風險能力，但如果新農合基金剩余過多，新農合所帶來的好處農民也就無法享受到，這種情況如果長期存在，農民對新農合的信任也就會大大降低，從而新農合制度也就很難得到可持續性的發展。

二、新型農村合作醫療籌資困境的原因分析

（一）新農合籌資制度缺乏立法保障

目前的新農合制度還沒有法制化，其發展模式是政府依靠行政手段推動實施的，即依靠政策作為發展的模式，所以其規范化的程度并不高。制度只有做到規范化、制度化，才能真正保障農民利益。但新型農村合作醫療制度要真正具有保障農民利益的實力，必須且首要解決的問題就是該制度的籌資。解決新農合的籌資而且要使這種籌資機制規范化以保障其順利實施，最有效的方式就是通過新農合立法。其一，新農合制度自2000年實施以來，一直都是依靠政策來推行，而政策與法律相比較，又缺乏連續性和嚴肅性。因此，實踐中，新農合制度自2002年試點以來，一直處于頻繁的調整之中，因為該制度一直處于不成熟的狀態中，導致該政策也一直不斷地在更改，當初推行新農合政策，農民本就心存顧慮，該制度實施過程中，又頻繁地修改，這更加使得農民懷疑新農合政策的可持續性。其二，新農合政策從試點到后來的推廣和實施是依靠行政手段，在制定規范新農合政策的文件過程中，并沒有嚴格的將憲法或法律作為依據，絕大部分都是依據新農合的相關政策制度。所以導致新農合的籌資問題、基金管理問題、補償問題等都缺乏相應的法律依據。由于新農合制度沒有法律化，在推行該制度的過程中，對各級政府等相關人員就不會有強制力，特別是新農合制度中產生的籌資問題，就無法通過合法化的強制手段來解決。

（二）政府缺乏對健康權的深度認識

健康權是公民的一項基本人權，要實現該基本人權，首先公民自身要對實現健康權這項權利予以足夠重視并積極主動爭取，其次國家要為實現公民健康權盡相應的基本義務。我國政府為實現公民的健康權已經承擔了一定的基本責任，比如在新型農村合作醫療政策中，政府在該政策的籌資機制中多承擔政府補助責任。國家義務的多寡決定著公民健康權的實現程度。因此，要保障農民健康權的實現就需要國家對新農合進行積極的干預和協助。但是，目前新農合資金的補助標準僅僅由政府的決策和政策的考量決定，所以新農合制度的籌資規劃和相應的約束機制也就沒有可預期性。既然實現農民健康權是政府的基本責任，那么為實現政府財政補助資金的穩定、可預期的增長機制，應通過新農合立法來確定政府在新農合制度中的出資責任。

（三）目前新農合規范性文件內容抽象概括

首先，“現行的新農合制度只是一些規范性文件，其具有較強的適應性和靈活性的優勢，現行文件只是規定了一些抽象性和概括性的內容：比如新農合的概念、目的、原則、組織管理等”。同時，新農合制度實踐中證明一些新農合規范性文件的內容并不科學，不具有很強的使用意義。其次，目前的新農合文件大多是在新農合實施初期制定的，新農合制度經過多年的實施，表明這些文件當初制定時并沒有一定的實踐基礎，同時也缺乏足夠的經驗。最后，目前新農合的規范性文件在制定時雖然規定了各級政府的籌資金額，但對各級政府的籌資標準只是硬性規定，制定者在制定這些文件時并沒有考慮到新農合籌資的標準和水平是動態發展的。另外，現行的規范性文件的制定部門并沒有實質意義上的立法權，因此，其制定的規范性文件中規定的新農合資金的籌集方式，特別是個人籌資部分也就不能上升到法律的層面，新農合的籌資在實踐中也就無相應的法律依據，新農合只能依靠行政手段來獲得資金來源。

（四）管理機構對新農合基金的不平衡

使用實踐中為了維持新農合的持續發展，管理機構將新農合資金留在賬面上，以保證新農合基金不出現赤字，管理機構對醫療費用的補償采取審慎的態度，來保證新農合基金賬面上有資金，也便于其向上級機構交差，但是這種“基金睡覺”問題卻不會使參加新農合的農民獲得更多利益，同時也導致基金的不平衡使用。安徽省新農合基金分為風險基金和統籌基金兩大類。安徽省管理機構如果有意識地將大量資金準備用于住院補償，也會導致“基金睡覺”。安徽省近年來新農合基金支出中住院支出占基金總支出的比率都在75％以上，說明管理機構有意識地將大量資金準備用于住院補償。新農合制度對門診費用的補償劃定有起付線，農民小病醫療支出高于此起付線才會得到補償。如果農民患小病的醫療支出沒有達到門診費用的補償起付線，農民也就不可能獲得醫療補償。農民一年可能接受多次小病醫療，這些小病醫療支出累計額會比較高，但是由于新農合制度規定門診費用不累計，農民也不會得到醫療補償。即便農民患小病的醫療支出略高于起付線，高出部分得到的補償也不高。結果是農民每次醫療支出都不會得到補償或者得到補償的數量也比較少，這樣，農民實際的醫療純自費支出不會因為參加新農合而得到顯著減少。這是導致安徽省新農合基金沉淀嚴重的主要原因，即門診基金預算額與實際報賬支付額都比較低。

三、新型農村合作醫療籌資問題的法律對策好的制度

需要法律的支持與保障。作為農民的醫療保障制度，我國新農合制度發展至今已經基本完善，但其還沒有上升到法律層面。筆者擬對新農合籌資立法提出以下建議：

（一）確立保障參合農民權益的立法原則新型農村合作醫療應先立法保護參加新農合農民的利益，農民要參與立法過程，立法對農民權利保護的內容要真正開放、透明，以最大限度地保障立法農民的利益。首先，立法機關要積極推進公眾參與和參加新農合的農民參與新農合立法；其次，立法應注重廣大農民的需求，保障科學立法；再次，新型農村合作醫療的立法重點內容應是新農合如何管理、新農合如何籌資、新農合對參合農民如何補償等。同時，為了確保參合農民的權利，新農合應立法明確規定參合農民的權利，如參合農民應享有參與權、知情權、監督權等權利以及實現這些權利的途徑。只有將過去新型農村合作醫療制度中強烈的行政標準退色，新農合的法律法規才能成為具有社會本位特征的“社會法”，才能切實保障農民的權利。

（二）構建統一的新型農村合作醫療法律體系

“目前，涉及到新型農村合作醫療的法律有《社會保險法》，該法律規定，公民的基本保險由職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療三部分構成?！薄渡鐣ｋU法》對公民基本保險的規定具有很強的概括性和很高的統籌性，根本沒有對新農合制度作出具體的規定。新型農村合作醫療制度與其他社會保險相比，有其特殊性，也有明顯的不同，比如新農合制度的運行模式、管理體制等方面因為具有其特殊性，所以與其他社會保險有明顯不同。基于以上原因，我國在制定統一的保險法律體系時，可以將《社會保險法》確立為調整社會保險法律關系的基本法，國務院應另行制定《新型農村合作醫療管理條例》，規定新農合制度的具體內容。我國農村地域遼闊，各個地區經濟發展狀況也不盡相同，在制定新農合法律時，如果不考慮到各地的經濟發展不一致，對全國各地區采取統一的標準，有失法律的公正性，所以，在制定統一的法律體系時，可以允許各地根據實際情況，制定相應的地方性法規規章。這樣，就形成了我國新農合制度完整的法律體系，即《社會保險法》作為基本法，統領著整個新農合法律體系，該法律體系的主體是由國務院制定的《新型農村合作醫療管理條例》，該法律體系的補充部分為地方人大和地方政府制定的法規、規章。

（三）建立科學合理的籌資法律制度

1．規定新農合資金的來源及構成

新農合立法仍需堅持農民個人繳費、集體扶持和政府資助三方相結合的原則，同時應立法明確以下幾點：第一，立法明確新農合出資的法定主體。根據新農合的籌資原則，其出資的法定主體應規定為政府、集體組織和農民個人三方，同時為了擴大基金的資金來源，可以鼓勵其他社會組織、個人向新農合基金捐助資金。第二，立法明確出資主體的出資比例。中央、省、市、縣等各級政府所應承擔的比例應在立法中確定，同時，為確保政府出資的穩定增長，立法應規定政府的出資應隨著社會經濟的增長而增加，即建立出資主體的出資增長機制。第三，建立科學的捐助制度。為了拓寬籌資渠道，擴大新農合的資金來源，應制定相應的激勵措施，引導、鼓勵社會組織和個人自愿捐助新農合。“立法還應規定政府和個人在新農合籌資的合理比例，明確政府和個人在新農合籌資中的責任。政府應在新農合籌資中承擔主要責任，參合農民籌資占重要地位，要適度降低參合農民的籌資負擔?！?/p>

2．建立籌資動態增長機制

新農合的籌資水平應是動態的、增長的，不是一成不變的，因為社會經濟也在發展，所以政府應該建立新農合籌資的動態增長機制，該增長機制應與社會和經濟的發展，以及基本醫療需求相適應相協調，這樣的機制應以政府補貼為主，同時參加人也要合理負擔。要保障這種機制的長期性和穩定性，必須立法明確規定這種機制。政府要科學確定新農合的籌資標準，即應由當地的經濟發展水平確定，同時其籌資水平要隨著當地經濟發展水平作出適時的調整。為使新農合增資的條件和周期科學化和透明化，也應立法明確界定新農合增資的條件和周期，并建立一個民主、透明和以科學為基礎的信息披露制度。

3．規定新農合基金的監督管理制度

為了便于對新農合基金的監督管理，按照公平、公正、公開的原則管好、用好基金，防止對新農合基金的挪用、擠占或截留，可以通過立法在國有商業銀行設立新型農村合作醫療基金交存的專門賬戶。在基金的保管管理方面，應建立專門的保管管理制度以及轉賬存儲、?？顚Ｓ?、收支兩條線等制度；為了能夠公平、公正、公開地管好、用好基金，地方各級政府還應制定新農合基金管理辦法和基金稽核制度；最后，運行該基金分離機構的服務組織體系的建立和管理。國家應立法明確規定管理資金的商業銀行不管賬戶，經辦機構管理賬戶，不管理資金。同時立法應規范農村合作醫療資金的運作流程，提高新型農村合作資金的運作效率，同時防范風險，以最大限度地保護農民的利益。

作者：張云燕單位：安徽農業大學