前言：本站為你精心整理了醫療保險支付方式改革問題范文，希望能為你的創作提供參考價值，我們的客服老師可以幫助你提供個性化的參考范文，歡迎咨詢。

［摘要］醫保支付是實現醫院精細化管理的重要途徑和實現醫療衛生體制變革的重要方面，對規范我國各大醫院醫療服務、提升醫療質量和促進醫療衛生事業發展有著舉足輕重的作用。文章依托按病種付費方式框架下，從改革目標、改革中存在的限制以及對策、建議三個維度分析我國對基本醫療保險支付方式改革。并對我國的基本醫保支付方式中存在的癥結進行剖析，著重解決醫保支付方式改革試點中遇到的實際問題，使我國醫療保險支付方式的改革得以順暢進行。

［關鍵詞］供給側背景;醫療保險;支付方式

實現供給側改革的目的就是為了提高我國社會發展水平、提升經濟發展效率。隨著我國市場經濟的發展，經濟的發展已經在要求追求速度和質量上實現平衡，而經濟的平穩發展就體現在供給和需求方面的平衡，只有實現供給和需求兩者之間的平衡，市場機制的優化作用才能真正體現，從而實現我國經濟的健康發展。而實現供給側結構性改革，就是從供給側方面來實現社會生產力水平的發展和提升，不斷擴大需求供給，提升供給和需求的有效對接，促進我國經濟的可持續發展。在醫療衛生領域中，實現供給側改革的首要目標就是降低醫院的成本，提高醫院管理水平，提升患者滿意度。［1］具體而言，隨著我國醫療衛生事業的發展，我國的醫療領域存在很大程度的“供需失衡局面”，即為較高水平的醫療供給相對于人民對健康生活的需求不斷增多而實現不足。而在醫療事業中，供給側改革體現在很多方面，文章從醫療保險支付方式不同特點的角度進行論述，以在醫療保險支付方式中發現的問題進行有效分析，并提出相應的對策。

1醫保付費方式的轉變是供給側改革在醫療機構的核心體現

隨著我國醫療事業的進步，醫院財務管理的優化在醫院管理體系中的作用尤為重要。實現醫院保險支付方式的改革，不僅有利于完善醫院的財務管理，同時也是醫院未來發展的重要方向，更是提升醫院整體管理水平的重要手段。實現醫療保險支付方式的改革不僅可以打破以往醫院醫保支付方式的限制，提升醫院財務管理的整體水平，更可以將供給側改革的理念深入每一個工作人員心中，真正做到從財務管理的角度和供給側改革的理念出發，實現醫院財務管理需求。［3］在最大程度上實現醫院管理水平的優化和制度化，將醫院單一的管理模式徹底改變，使得醫院可以依據可靠真實的數據來做分析，制定本單位戰略目標，實現醫療事業單位的發展。

2我國醫療保險支付方式的變遷歷程

我國的醫療保險支付方式主要有:按人頭付費，是目前應用較廣的一種方式，即為按購買保險的人數支付相應費用的一種支付方式。該種支付方式有利于發揮醫院的特色，促進醫院縱深發展，但是應用范圍受限，更多的偏向于基層衛生機構，很多大中型的醫療機構參與性不高。其次，是按床日付費，主要體現在很多的社區醫院中，比較適合疾病較為簡單，疾病的可控性較大，操作簡單易于掌握，管理方式便捷的小型醫療機構中。通過對按床日付費前后包括住院的天數、費用之間的比較發現，該付費方式的實際效果并不好。同時，按床日付費的方式在醫院中沒有體現出住院診療的特征，對于疾病分段劃分，疾病分類也不是很明顯?，F在應用比較廣泛的是按項目付費，在我國的很多醫院都在實行，屬于“后付制”醫保付費方式之一，具有操作方式簡單以及容易實現的特點。但是也存在很多的問題，主要表現為誘導需求嚴重的問題。通過對幾家醫院的實際情況進行調查后，文章認為在醫療保險支付中按項目付費的經濟性、效率性較差，而且割裂了醫療服務與項目付費細分的關系。

3病種費用支付是供給側改革下醫保支付制度改變的必然結果

病種費用支付是指患者在接受治療前，通過預先確定醫療費用的數額，向醫院支付費用?？傤~預算制即為最常見的“預付制”形式。而DRGs付費下按疾病診斷相關分組付費是當前最先進、最有效、最有生命力的支付方式，病種付費簡潔明了，它是供給側改革應用于醫院改革的重要舉措。DRGs一般主要應用在住院部門，1983年之后美國將醫療費用的付費方式由后付制向預付制進行轉變，成為首創DRGs付費方式的國家，在這種付費方式下，控制醫療費用成本的任務由原來的醫保機構轉向醫院中的醫務人員和醫療機構。按病種付費，可以有效降低患者的醫藥費用，杜絕醫生因追求高額收入而引起的過度醫療，更可以在很大的程度上提升醫院的管理水平。因為病種的費用在很大的程度上是確定的，為了進一步降低成本和費用，減少資源的損耗，醫院在實施過程中，需要考慮診斷、有無特殊檢查、有無并發癥等問題進而確定疾病的分類，在診療的過程中有助于降低風險，減少誘導性需求的發生。同時，在該支付模式下，醫院及眾多醫療機構會嘗試去探索更高水平的診療技術，實現醫療技術的創新和發展。

4供給側視角下醫療保險支付方式改革的目標

4.1響應國家供給側改革的理念

實現醫院的醫療保險支付方式改革，一方面改變了醫院以往的支付和管理方式，促進醫院財務管理的數據支持更加完整、真實和可靠，這樣的處理方式也更好地迎合了時代的發展，迎合了我國經濟的發展形式，為我國各大醫院進行醫保支付方式的改革提供了典范和參考，為我國的醫療衛生事業的可持續健康發展提供了有效參考。同時，隨著我國供給側改革的全方位發展，從醫院的角度看，實現醫院的管理現代化是大勢所趨，在當今時代背景下，各行各業都在實現大的調整與發展，醫院的管理也應順勢而為，只有這樣才可以將我國醫療衛生事業提升到新的高度，使我國醫院管理水平適應現代化發展，保障我國人民生活健康可持續發展。

4.2提升患者的滿意度，實現醫院的公益性

醫療保險支付方式的改革對降低醫療費用有著積極作用，在很大的程度上為患者減輕了負擔，顯示了醫院的公益性特征。而醫生體現公益性在總體上，主要體現為兩個方面:一是為患者普及公共衛生知識以及基本的健康知識等;二是在醫院的責任框架下，為既定的醫療服務價格下，為患者提供最優醫療服務項目，實現自己的責任。［5］而對醫院來說，公益性的彰顯會體現在更多方面，例如治療無主患者、與基礎較差的醫療機構合作、帶動不發達地區醫療衛生事業的發展等。醫療保險支付方式的改革展示了公益性的實現形式，提升醫院的經濟效益和社會效益，促進醫院自身的良性發展。

4.3醫保精細化治理能力有所提升

按病種付費制度可以更加有效的、精確地反映出各項醫療成本，同類病種同一個價格的趨勢較為明顯。不同醫院之間可以通過成本之間的分析和比較來降低病組成本，導致最后的費用呈現下降。同時，實現我國基本醫療保險支付方式改革還可以加大醫療保險的監督和管理力度。醫療保險智能化的監督和管理可以實現不同醫院之間、不同病組之間的橫向比較，提升醫院監督和管理的力度。最后，激勵作用表現明顯，實現醫保支付方式改革，可以加強醫院的自動控費，提高醫?；鸬氖褂眯剩侠砜刂漆t院的資金結余，激勵醫院重視成本差異分析，并對不同情況分門別類，降低和控制不合理的費用，加大醫院的管理力度。

5供給側視角下醫療保險支付方式改革存在的問題

5.1醫療保險機構之間的協商性不足

在醫療保險實施的過程中，主要涉及兩個機構:一方是醫療保險的經辦機構，另一方是醫療機構，兩者之間表現為供給與需求的關系，由于信息掌握不充分、信息不對稱等問題的出現，導致醫療保險費用的支付標準不一致等問題。醫療保險經辦機構代表參保方，對選擇治療的醫療機構以及特定的醫療服務種類有著決定權，在實際操作中，醫療保險經辦機構往往成為主導地位，發揮主動作用，而醫療機構則更被動。［6］這也是導致信息不合理的主要問題，在很大的程度上導致了醫療機構工作積極性的降低。為此，基于供給側改革的背景下，需要對醫療保險支付方式進行改革，控制醫療服務的價格，監督醫療服務的質量。

5.2醫療保險信息系統數據披露性不足

醫療保險信息系統是實施醫療保險管理過程中的一項重要的技術手段，更是實現管理優化的重要途徑。而目前我國各大醫院的保險信息系統功能單一，智能化水平較低，核算統計功能運行簡單，而且信息數據的披露性和開放性不足。醫療機構在很大的程度上無法查看相應的信息數據，并對數據進行及時有效的監督和管理。這在很大程度上導致了醫療機構服務信息結構不完整，呈現明顯的“碎片化”傾向，數據信息系統功能的不健全，同樣影響了醫療保險支付方式的改革進程。

5.3醫療保險質量考核評價的側重點偏失

實現醫療保險支付方式改革的重大目的就在于調節醫療服務行為，對醫療資源進行優化配置，控制調節醫療費用的不合理局面。我國很多醫院都在采用或即將實行按病種付費、按人頭付費等支付方式，醫療保險的管理機構在對這類支付方式的管理上更加側重于對醫療費用的控制與管理，對醫療治理和激勵方面缺少關注。這樣的“亞健康”醫療支付管理方式在很大的程度上會導致醫療費用雖然得到了有效的控制，但總體醫療服務質量水平沒有明顯提高。

6供給側視角下醫療保險支付改革的對策及建議

供給側結構性改革的進行，使我國對醫療保障體制的建立和監督也逐步提上了日程，醫療保險付費制度的發展必須成為新時代醫療事業發展的重要“領頭者”，實現醫療保險支付方式改革不僅可以促進醫療服務的發展，還對醫療衛生事業的變革起到推波助瀾的作用，更有利于實現“醫療、醫保和醫藥”三方聯動發展的新局面。

6.1優化付費標準，實現醫療支付體制轉型

醫療保險支付方式的改革備受矚目，我國各大醫院現行的醫療保險支付方式各有優劣，任何單一付費方式都不能實現整個醫療保險工作的優化和提升。如，按病種付費是很多醫院極力推薦使用的支付制度，病種付費的優勢是可以對住院的費用進行有效的控制，但是對醫院的門診部門的支付和考核中的作用卻不明顯。為了充分發揮供給側改革的實際作用，要建立兼顧政府、群眾、醫院等多方主體的綜合利益，并結合疾病的治療等基本特點，選擇合適合理的付費方式。如在各中小大城市的社區衛生服務中，一般都是推行“家庭醫生式服務”，采用按人頭付費的體系;但是對一些長期性疾病的付費，例如精神病、慢性病的恢復等卻采用按床頭付費、按日期費用等方式;對重大疾病、高?；颊叩葘嵤〥RGs付費。由此可知，在未來的改革中應該積極地推進兼顧不同主體，多元綜合的醫療保險付費制度，實現風險、責任的共擔共享。

6.2完善醫療保險信息系統建設，建立更加智能化的數據監測平臺

醫療保險信息系統是醫療保險工作的重要平臺，是醫療保險運行的支撐手段。為此，就需要完善醫療保險信息系統的建設，積極推動兩個機構在信息共享方面實現互動和整合，促進醫療經辦機構和醫療機構之間信息互通有無，加強交流與合作，有效地利用信息平臺實現費用結算與算例，費用的申報與審批，數據分上傳和管理等過程的優化，使得對數據的利用和管理更加優化和具體。在數據分析和核算的基礎上，實現數據的智能化管理，為醫療機構的管理工作和未來的決策提供參考。最后，醫療保險的經辦機構還需要建立全面的、多層次的信息集成服務系統，使得醫療機構可以更加及時、有效地去處理和掌握信息的數據指標，實現醫療管理工作的完善和具體化。

6.3實現醫保經辦機構與醫療機構之間的雙向互動

醫療保險機構與醫療機構是改革中的重點單位，雙方的關系是基于平等、合作、互相支持的協作關系，對醫療保險中的各種問題都應該通過進行協商和管理解決，如付費問題、醫療服務問題、付費的標準等方面進行統一管理和協商。具體而言，雙方機構可以在定期就共同問題、難點問題、特殊問題進行溝通交流，通過會議的途徑將醫療保險的相關問題進行磋商一致，保障雙方合作的權威性和專業性。醫療保險機構可以和醫療機構之間建立更多的聯系，例如開發探討新的支付模式，探索更多合作機會和形式的可能性，促進我國的醫療保險事業日益完善。

參考文獻:

［1］張新輝，李建新.社區老年服務供需動態變化與平衡性研究———基于CLHLS2005—2014的數據［J］．社會保障評論，2019，3(2):122－136.

［2］馬榮超.基于“體育+”時代下體育健康服務業供給側改革研究———“體醫融合”模式探析［J］．湘南學院學報，2018，39(5):106－110.

［3］盧常文，戚穎芝.供給側改革背景下農村公共醫療服務能力提升研究———以浙江“雙下沉，兩提升”為例［J］．法制博覽，2018(20):11－13.

［4］趙娜，方衛華.供給側改革背景下城市機構養老服務評價及優化———基于服務質量差距模型的視角［J］．河南師范大學學報(哲學社會科學版)，2017，44(6):37－42.

［5］張大為，高涓，許婷婷，等.醫療衛生公共服務均等化的國內外實踐比較與經驗借鑒———對我國醫藥領域供給側改革的啟示［J］．中國藥事，2017，31(7):716－721.

［6］孟沙沙，孫一平.農村養老服務有效供給模式與路徑———基于農村供給側結構性改革視角［J］．農業經濟，2019(9):84－85.

［7］王小洋，李先國.供給側結構性改革對產業投資水平的影響研究———基于雙重差分法的實證分析［J］．中國物價，2019(9):17－20.

作者:李璐 劉明旭 張國志 張弛 張弘 單位:吉林大學中日聯誼醫院