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1預防醫學內涵的演變、臨床預防服務理念提出

預防醫學是醫學的一個分支。它以人群健康為主要研究對象，應用基礎醫學、環境醫學等有關學科的理論，運用流行病學、統計學、毒理學等方法，研究自然和社會環境因素對健康的影響及其作用規律，并予以評價，進而采取公共衛生措施，達到預防疾病或傷害，促進身心健康、延長壽命之目的。醫學的根本目的是預防疾病、促進健康。19世紀，人類在與急性傳染病的斗爭中，預防醫學取得了舉世矚目的巨大成就。隨著疾病譜和死因譜的轉變，更多的疾病呈現多病因、需要長期、綜合性醫療照顧的特點，使針對單因單果的生物醫學模式顯得“回天乏術”、“缺乏針對性”，生物一社會一心理醫學模式被普遍接受，醫學的重心亦由過去的治愈疾病轉向預防疾病的發生上.另外，隨著人們生活水平的提高，更多的人關心的不僅僅為是否患病，而是如何維護和促進健康、提高生存質t、延長健康的生存時間。因此，自二十世紀七十年代起，預防醫學、以及以“預防為導向”的全科/家庭醫學成為世界醫學的主流。由于慢性病病因復雜、且有個體化特點，故針對慢性病的預防服務若延用傳統的單純以人群為對象的公共衛生措施將難以奏效，在臨床工作中落實預防措施的觀念已成為醫務界的共識—此即“臨床預防”的概念。

2我國醫學和公共衛生現狀及存在問題

2.1公共衛生現狀及存在問題

公共衛生處于第一次衛生革命尚未結束與第二次衛生革命又提前到來的交匯時期。一方面，傳統傳染病，如鼠疫、霍亂、病毒性肝炎等在我國仍未得到有效控制，曾被控制的傳染病，如結核病、性病等死灰復燃，新發傳染病，如艾滋病、萊姆病、傳染性非典型肺炎等不斷出現.另一方面，由于經濟的發展、社會的進步和生活水平的提高，工業化、城市化和人口老齡化進程加快，與生態、環境、生活方式相關的心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等慢性非傳染性疾病以及精神障礙、傷害和職業危害等成為危害人民群眾健康的重要疾病。不可否認，以控制傳染病為重點的第一次衛生革命在我國取得了巨大成就，但是，在一段時期內，出現了“傳染病的問題已初步解決了”、“人類與疾病斗爭的重點應該轉移至位居死因前列的慢性非傳染性疾病方面”的觀點。不少人認為傳染病對人類危害越來越小，而且隨時間的延長，對人類不再構成威脅，傳染病、地方病、寄生蟲病主要存在于貧困的農村地區，影響城市居民健康的主要是慢性非傳染性疾病，而事實上，近年來一些危害大、影響廣的重大傳染病都發生在大城市，如1988年上海爆發流行的甲型肝炎和20()3年我國香港、廣州、北京等大城市流行的傳染性非典型肺炎。由于這些錯誤的認識和指導，導致部分地區的政府對公共衛生重要性的認識不足，忽視了公共衛生工作，出現經費投入減少、規劃措施不落實、人員流失、人才機構不合理、高素質專業人才缺乏等情況。不少從事公共衛生的單位和人員片面追求或選擇經濟利益較好的工作，對本職工作積極性不高，或只滿足于一般性日常工作。另外，部門間職能交叉、職責不清，過分強調各自學科、專業的重要性，導致一段時期學科越分越細、專業越來越多、專家越來越專，知識面越來越窄，不少公共衛生人員缺乏一般臨床醫學知識，流行病知識貧乏，業務指導權威性不足。

2.2臨床醫學現狀及存在問題

隨著基礎醫學和臨床醫學突飛猛進的發展，新的治療與診斷方法的開展取得了驚人的成果，不少人認為醫學的目的就是疾病的治療，追求治愈與根治。這個目的對于以急性病、傳染病為主要對象時是正確的，但是對于慢性病和一種衰退性疾病時就顯得蒼白無力了，慢性病很難根治、治愈，把耗資較大的急救醫學的搶救手段用于慢性病衰退患者的臨床搶救是難以出現起死回生的奇跡的。我國的醫院等醫療單位在貫徹預防為主和防治結合上沒有到位。這其中有醫院自身的、客觀的和政策性的種種原因。大型綜合醫院不設或撤消了傳染科，原有的“地段預防保健”一類的社區預防沒有了，醫院的功能只限于院內的治療。近10多年來，心腦血管病、糖尿病、腫瘤等疾病對人群健康的危害和造成的國家經濟負擔受到了比較廣泛地關注，1997年國家衛生部提出了慢性病社區綜合防治試行方案，一些城市采取與社區衛生服務相結合的方式開展慢性病的防治，已取得當地人群健康和疾病的本底資料，有了一個可喜的開端，但是舉步維艱，處于經費困窘，難以拓寬局面。由于近年來疾病譜及死因順位的變化，使得我國醫護人員普遍對公共衛生缺乏認識，對傳染病了解不足，預防醫學知識和技能生疏，不少執業醫師對我國的衛生法律、法規特別是公共衛生法律了解甚少，以致2003年傳染性非典型肺炎流行期間疫情報告不準確、不及時，信息交流嚴重滯后，消毒隔離措施不規范，不少醫務人員被感染，少量醫院因嚴重醫院感染被迫關閉。

3實現醫學與公共衛生整合的現實性和必要性

預防為主、防治結合是我國衛生工作的一項基本方針，在社會主義市場經濟體制下，仍是一項只有強化不可削弱的根本原則。預防為主、防治結合是對整個衛生事業而言，不能割裂開預防為主是公共衛生的事，防治結合是指醫療單位。醫院的基本功能之一就是在醫療實踐中，貫徹預防為主的思想，大力開展預防保健工作。1957年，總理就提出了“擴大預防，以醫院為中心指導地方和廠礦的衛生預防工作”。現代醫學模式的轉變是醫學和公共衛生整合的基礎和立足點。早期醫學理論的研究大多局限于單純生物醫學模式，因此其所帶來的技術效益和社會效益也帶有很大的局限性和片面性。新的生物一心理一社會醫學模式的提出，不僅克服了原有模式的局限性，而且全面概括和表明了醫學的本質特征，也為醫學科學的發展指明了方向。醫學和公共衛生的整合，正是在這一背景下實現醫學理論整體化和醫學職能社會化等任務和使命的基礎和立足點。醫學目的認定與實施需要把醫學與公共衛生統一起來。即把預防醫學、基礎醫學、臨床醫學作為一個整體，醫學決不僅僅就是臨床醫學。早期的公共衛生學與醫學不是分離的，20世紀初，在美國有關公共衛生學科群才建立起來，在醫學院外建立了公共衛生學院，這樣做在當時對于公共衛生的發展起到了非常重要的作用。但是也造成了醫學與公共衛生的分裂，使得醫學院校都是以臨床治療醫學為主，培養出來的醫學生們關心的只是疾病的診斷與治療，向往的是成為一個專科醫生。近年來，美國醫學倫理學中心HastingCarter的專家們提出醫學的4個目的，即:預防疾病與損傷、促進和保持健康;解除由疾病引起的疼痛和痛苦.對疾病的照料(care)和治療，對不治之癥的照料;避免早死，追求安祥死亡。要認定和實施這樣的醫學目的，需要醫學與公共衛生的重新整合，從而有助于緩解醫療危機，提高生命質!。天花、脊髓灰質炎等預防效果已成為可接受的事實。另外像對待性病、艾滋病，從社會預防提倡健康性生活，也是最好選擇。至于腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等，隨著預防工作的開展也會做到推遲發病年齡，減少病死率，既延長了平均期望壽命又提高了生命質量。

4醫學與公共衛生整合的方式

4.1政府重視

政府要履行對公共衛生的責任，充分認識公共衛生重要性，合理規劃、調配衛生資源，改建、重建我國的公共衛生防御體系，提高國民健康福扯水平、預防公眾健康危機、確保食品衛生安全、完善急救醫療體系、提高先進醫療技術水平等，政府還要為衛生工作者提供促進醫學與公共衛生整合的必要經費、設備、工作條件與環境。

4.2加快醫學教育及公共衛生教育的改革

醫學教育要真正體現醫學模式的轉變，擴大學生的知識面，使學生掌握更多的公共衛生知識和人文知識。醫學教育必須適應現代醫學的發展需要，加強預防戰略教育，將學生培養成具有集疾病預防、保健、康復、健康教育與健康促進為一體，能提供綜合性服務能力的現代臨床醫學專業人才，以適應疾病譜、死亡譜的改變以及人口老齡化、醫療條件的改善、人們健康觀念轉變的需求。醫療單位要結合繼續醫學教育、崗位知識和技能教育，培養“五星級醫生”(fivestardoctor)，既要精于醫術，又要勝任服務于個體和群體，承擔集疾病預防、保健、康復、健康教育與健康促進綜合服務的職責。要深化公共衛生教育的改革，盡快培養一批有知識、有技能、有實踐經驗、高素質的高級公共衛生人才。公共衛生教育改革的關鍵是:第一，改革公共衛生本科教育，培養醫學生+公共衛生的復合型人才，即國外運行的MD+MPH教育。這種既懂醫又懂防的畢業生到現場工作最受歡迎。第二，加強公共衛生實踐技能的培養，改變實驗室加教室的培養模式，公共衛生畢業生必須加強現場流行病學和公共衛生實踐課程，以應用型人才培養為主，科研教學型人才培養為輔。第三，提高學校教師處理實際問題的能力，建立學院與公共衛生機構聯合教學的機制，相互促進、互相提高。

4.3完善相關法律法規

制定新時期醫學工作者的責任及義務，進一步增強防控傳染病意識，保障與本人執業活動相當的醫療設備和防護設備的權利。上崗前享有接受專業及自我防護培訓的權利。加強醫護人員自身素質教育和法制，遇有傳染病流行等其他威脅人民健康的緊急情況時，應服從衛生行政調遣，對危重患者應當采取緊急措施及時進行診治，不得拒絕急救處置。政府應加大對衛生人員的考核力度，如醫療單位評級人員聘用、晉升時，加重掌握公共衛生知識的分最.從事公共衛生的人員應加強了解、掌握臨床醫學基本知識和技能的水平等。完善醫療保健制度，使群眾公正地享有醫療保健。

4.4科研與合作

重視資料的收集、整理、分析，注重應用科學研究，在有限的衛生資源的整合利用上下工夫，密切部門間支持和配合，健全管理體制，提高管理水平，多出高水平研究成果。

4.5信息溝通與交流

人們患病或不適總是先到醫院，首先接觸病人的是醫護人員，在各醫療單位、公共衛生機構和衛生行政部門間健全完善疫情網絡直報系統，形成信息聯網，是及時發現、及時處置突發公共衛生事件的關鍵，避免了以往按部門或系統逐級上報，導致延誤時機的弊端，提高突發公共衛生事件的應急反應能力。