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本文作者：宋燕州王瑞濤許鑫森魏吉超劉昌作者單位：西安交通大學醫學院第一附屬醫院肝膽外科

一般情況

72例中晚期膽囊癌患者的基本臨床病理特征見表1。不同手術方式治療組患者的基本臨床病理特征差異無統計學意義（P＞0.05）。

不同手術方式組患者的生存情況

不同手術方式組患者的生存情況見表2和圖1。中晚期膽囊癌患者接受膽囊癌擴大根治術后的中位生存時間（12個月）明顯優于姑息性切除術（4個月）、單純膽管內或膽管外引流術（2個月）或剖腹探查術（3個月），差異均有統計學意義（P＜0.05）。膽囊癌擴大根治術患者的1年和2年生存率分別為52.6%和26.3%，姑息性切除術患者的1年和2年生存率分別為7.7%和0.0%，單純膽管內或膽管外引流術患者的1年和2年生存率分別為4.5%和0.0%，剖腹探查術患者的1年和2年生存率均為0.0%。膽囊癌擴大根治術患者的1年和2年生存率均明顯高于其余3組（P＜0.05）。

術后并發癥

除1例多器官功能衰竭綜合征患者死亡以外，其余5例患者經對癥和保守治療后均好轉，無患者行二次手術治療。13例接受姑息性切除術的患者中，有3例發生術后并發癥，包括肝功能異常2例和膽瘺1例。25例接受單純膽管內或膽管外引流術的患者中，有1例發生術后并發癥（膽瘺）。14例接受剖腹探查術的患者中無一例發生術后并發癥（表3）。

膽囊癌的發生與膽囊炎和膽囊結石密切相關[2]，是一種惡性程度極高的惡性腫瘤。隨著超聲、CT和MRI等影像學技術的發展，膽囊癌的診斷率已有了明顯的提高[3]。然而，由于缺乏特異性的早期癥狀和體征，大多數膽囊癌患者在確診時已屬于中晚期[4]。研究報道指出，中晚期膽囊癌5年生存率為2%～5%，平均術后生存時間＜6個月，80%以上的患者在1年內死亡[5]。

膽囊癌的病理類型以腺癌為主（＞90%），對單純放療和化療均不敏感。目前，手術切除仍是根治膽囊癌的唯一方法[6]。既往研究表明，早期膽囊癌患者接受標準根治術治療可明顯延長術后生存時間，但中晚期患者往往因腫瘤已發生遠處轉移而大多接受姑息性保守治療，由此導致中晚期膽囊癌患者術后生存時間極短。在已發表的文獻中，很少有研究報道膽囊癌患者的5年生存率[5]。近年來，隨著外科技術的進步、新型手術器械的廣泛應用以及麻醉技術和圍手術期護理技術的進步，膽囊癌擴大根治術在中晚期膽囊癌患者中的應用日益廣泛，并顯著延長了患者的術后生存時間[7]。

就膽囊癌擴大根治術而言，目前較為公認的手術指征包括：（1）無明顯的腹腔積液或少量可以控制的腹腔積液；（2）膽囊癌已侵犯至膽囊外，但尚屬可切除范圍；（3）伴有一葉（右或左）肝內轉移；（4）侵犯肝門部膽管（以右側為主），發生近端膽管梗阻和黃疸；（5）侵犯鄰近臟器（多為橫結腸）；（6）無遠隔臟器轉移。實行膽囊癌擴大根治術可提高膽囊癌手術清掃的徹底程度，手術方式主要包括膽囊切除術聯合肝切除（半肝切除或肝三葉切除）、擴大淋巴結清掃、胰十二指腸切除術以及其他受累臟器切除術等，主要根據腫瘤浸潤深度確定手術切除范圍。通常在完整切除膽囊以及距離膽囊床2cm以遠處的肝組織切除和肝十二指腸韌帶骨骼化的基礎上，實施更為廣泛的淋巴結清掃術（清掃范圍包括胰十二指腸上后淋巴結、肝總動脈周圍淋巴結、門靜脈后淋巴結的第2站淋巴結、部分主動脈旁淋巴結、腸系膜上動脈淋巴結和腹腔動脈旁淋巴結的第3站淋巴結），并根據腫瘤侵犯組織和器官的情況切除肝段、肝葉、胰頭、十二指腸以及胃遠端和部分結腸[8]。

本研究結果表明，中晚期膽囊癌患者接受膽囊癌擴大根治術與接受姑息性切除術、單純膽管內或膽管外引流術或剖腹探查術相比，不僅能改善患者癥狀，還能明顯延長患者的術后生存時間。然而，由于膽囊癌擴大根治術的手術切除范圍廣、切除的組織和器官較多、手術復雜以及手術時間較長，其術后并發癥發生率明顯高于其他手術方式，嚴重者可導致圍手術期死亡。此外，由于中晚期膽囊癌患者的體能狀況較差，因此絕大多數已失去行擴大根治術的機會。有研究表明，術中及術后輔助放化療可在一定程度上改善膽囊癌患者的預后[9]，今后應對此開展進一步的研究。

綜上所述，膽囊癌擴大根治術治療中晚期膽囊癌可延長患者的術后生存時間，但因其術后并發癥發生率較高，因此只有在嚴格篩選合適病例的前提下，才能使患者的受益最大化。