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本文作者：熊信國1,2何建行2楊德康2陳漢章2成向陽2邵文龍2鄧秋華2，江梅3作者單位：1南方醫(yī)科大學(xué)2呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室3廣州呼吸疾病研究所統(tǒng)計(jì)研究室

本研究顯示，NSCLC組織學(xué)分型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無顯著相關(guān)性（P＝0.232）。在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亞組中，只有N1期以及N1-2期亞組鱗癌患者的預(yù)后優(yōu)于腺癌患者（P＜0.05），而N2期或N0期亞組鱗癌患者的預(yù)后與腺癌患者無明顯差異（P＞0.05）。由此可見，淋巴結(jié)易于轉(zhuǎn)移不能完全解釋腺癌預(yù)后不如鱗癌的現(xiàn)象，因此目前的數(shù)據(jù)尚不支持淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況可間接反映不同組織學(xué)分型NSCLC患者預(yù)后的差異。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小與NSCLC患者的預(yù)后密切相關(guān)（P＜0.05）。進(jìn)一步對不同腫瘤大小亞組中腺癌和鱗癌的預(yù)后差異進(jìn)行分析，結(jié)果顯示在腫瘤最大直徑＞3cm的亞組中，2種組織學(xué)分型的預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在腫瘤最大直徑≤3cm的亞組中，2種組織學(xué)分型的預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

NSCLC不同組織學(xué)分型患者的總生存率是否存在差異，以往研究報(bào)道的結(jié)果各不相同。由于大部分研究局限于分析一類分期或一類亞群患者的預(yù)后情況，因此無法全面反映組織學(xué)分型的預(yù)后意義[4-7]。IASLC肺癌TNM分期研究小組對12000例NSCLC患者進(jìn)行了多因素預(yù)后分析，發(fā)現(xiàn)臨床分期、PS評分、性別和年齡是獨(dú)立的預(yù)后因素，而受到普遍關(guān)注的組織學(xué)分型僅在ⅢA期才顯示出預(yù)后意義（鱗癌的預(yù)后最好），而并未根據(jù)腫瘤大小對組織學(xué)分型的預(yù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析[8]。迄今為止，組織學(xué)分型一直未被納入IASLC肺癌TNM分期系統(tǒng)中，因而不同組織學(xué)類型之間生物學(xué)行為的差異無法得到體現(xiàn)（鱗癌和腺癌的預(yù)后并不對稱）。

有研究分析了7965例接受手術(shù)治療的Ⅰ期NSCLC患者的臨床資料，結(jié)果顯示腺癌和鱗癌的總生存率無明顯差異；當(dāng)腫瘤最大直徑≤3cm時(shí)，腺癌和鱗癌的總生存率亦無差異；而當(dāng)腫瘤最大直徑＞3cm時(shí)，2者的總生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（腺癌患者的預(yù)后較差）[9]。一些研究以1.5、2.0或4.0cm為腫瘤大小分組的標(biāo)準(zhǔn)，比較了鱗癌和腺癌患者的生存差異，盡管結(jié)果各異，但已顯示出組織學(xué)分型對于預(yù)后的重要意義[10-12]。最近的一項(xiàng)研究對1856例肺癌術(shù)后患者進(jìn)行了腺癌和鱗癌生存情況的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鱗癌的預(yù)后不如腺癌；分層分析顯示，T1N0、T2N0和T3-4N0亞組未見鱗癌生存優(yōu)勢。此研究旨在揭示鱗癌和腺癌的生存差異以期對這2種組織學(xué)分型進(jìn)行獨(dú)立分期，只是研究中高分化腺癌患者所占的比例（36%）遠(yuǎn)高于一般水平（約10%），或許這是導(dǎo)致本研究中腺癌的預(yù)后優(yōu)于鱗癌的主要原因[13]。CALGB9633研究探討了紫杉醇/卡鉑在ⅠB期NSCLC術(shù)后輔助化療中的意義，盡管未證實(shí)有生存優(yōu)勢，但一項(xiàng)亞組分析卻提示腫瘤最大直徑＞4cm可從術(shù)后輔助化療中獲益，但遺憾的是該研究未進(jìn)一步分析這一亞組中腺癌和鱗癌的化療獲益情況[14]。美國胸科醫(yī)師學(xué)會循證臨床實(shí)踐指南推薦Ⅱ期NSCLC患者可接受以鉑類為基礎(chǔ)的術(shù)后輔助化療，但不推薦對Ⅰ期患者進(jìn)行術(shù)后輔助化療[15]。然而，如果否認(rèn)Ⅰ期NSCLC患者術(shù)后輔助化療的效果時(shí)，是否同時(shí)否認(rèn)了其中ⅠB期腺癌患者接受術(shù)后輔助化療的效果？本組數(shù)據(jù)顯示，腫瘤最大直徑＞3cm的ⅠB期腺癌與ⅡA鱗癌的生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此時(shí)是否還應(yīng)堅(jiān)持現(xiàn)行的推薦意見？

NSCLC組織學(xué)分型對于預(yù)后的不確定性可能還與病理學(xué)異質(zhì)性有關(guān)，且腫瘤大小在預(yù)后中的作用也可能與之相關(guān)[16,17]。現(xiàn)有研究提示，50%以上的NSCLC都含有2種以上的組織學(xué)類型（尤其是腺癌），目前對于組織成分所占百分比＜10%的組織學(xué)類型常不作為正式診斷，而SCLC則無此種限制。因此，鱗癌診斷并不能排除可能含有10%以下的腺癌、大細(xì)胞癌或肉瘤樣癌等類型；腫瘤體積越大，鱗癌中所含的諸如腺癌等惡性程度更高的雜合成分即便不超過10%，其細(xì)胞數(shù)量絕對值也可能會超過小體積的腫瘤。腺癌的異質(zhì)性更為明顯，包含多種混雜成分的可能性比鱗癌更大[18]。如果僅僅寄希望于病理學(xué)診斷精確度的進(jìn)一步提高，也難以確定何日能夠?qū)崿F(xiàn)這一愿望，況且不同的病理學(xué)醫(yī)師之間的診斷重復(fù)性也是相對的，即使是鱗癌和腺癌的診斷也往往無法達(dá)到完全的一致[19,20]。因此，最具權(quán)威的病理學(xué)診斷在某些時(shí)候也只能作為一種參考，在未完全明確病理學(xué)性質(zhì)的情況下，腫瘤大小至少可以給出一定的提示：腫瘤體積有多大，其異質(zhì)性程度可能就會有多高，據(jù)此選擇具體的圍手術(shù)期輔助治療方案。

在IASLC第7版肺癌TNM分期系統(tǒng)中，將腫瘤大小由原來的以3cm分界，修訂成以2、3、5和7cm為分界的共5個(gè)亞組，這5個(gè)亞組之間的生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]，與本研究的結(jié)果一致。本研究還顯示，腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，但相關(guān)度并不高。新的分期系統(tǒng)中，對T分期也進(jìn)行了調(diào)整，將腫瘤最大直徑＞5cm且≤7cm的N0期由原來的ⅠB期歸入ⅡA期，而腫瘤最大直徑＞7cm的N0期則被歸入ⅡB期。這是由于這部分人群經(jīng)大樣本量統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)，其預(yù)后情況之前被高估了，因此對他們進(jìn)行了調(diào)整，從而獲得了術(shù)后輔助化療的循證依據(jù)。此外，腫瘤最大直徑＞3cm且≤5cm的N1期由ⅡB期被降至ⅡA期，這是由于之前低估了ⅡB期小腫瘤亞群的預(yù)后。上述調(diào)整在一定程度上弱化了原來淋巴結(jié)狀態(tài)決定分期的重要地位，并強(qiáng)調(diào)了腫瘤大小的預(yù)后意義。

鑒于本研究的樣本量有限，因此得出的結(jié)論或許存在一定的局限，但為組織學(xué)分型的預(yù)后意義提供了另一條研究思路。在確定腫瘤大小范圍的前提下，將組織學(xué)分型應(yīng)用于腫瘤的TNM分期系統(tǒng)中，可能有助于預(yù)測肺癌患者的預(yù)后。目前通用的pTxNxMx分期系統(tǒng)在未來可能會被拓展為PxTxNxMx分期系統(tǒng)。