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各鎮人民政府，縣府各部門、直屬各單位：

根據*市人民政府《關于統一全市職工醫療保險有關政策的實施意見》（嘉政發[20*]59號）和《對貫徹執行嘉政發[20*]59號文件中有關問題的處理意見》（嘉勞社[20*]124號）精神，為更好地保障參保單位和職工的利益，使職工基本醫療保險制度穩健運行，結合目前實際，現就完善我縣職工基本醫療保險制度提出如下意見：

一、將原辦法名稱“城鎮職工基本醫療保險”改為“職工基本醫療保險”。

二、調整職工基本醫療保險住院醫療統籌基金起付標準和最高支付限額

統籌基金支付住院醫療費的起付標準為1000元；結算年度內第二次住院，其起付標準為規定起付標準的80%；第三次及以后各次住院不設起付標準。最高支付限額為6.5萬元，結算年度內累計計算。

三、調整職工基本醫療保險住院醫療統籌基金支付比例

起付標準以上最高支付限額以下的住院醫療費（結算年度內多次住院可累加），統籌基金支付的比例為：

在職職工：1001元至20000元，一級及以下醫療機構87%、二級醫療機構84%、三級醫療機構81%；20001元至40000元，一級及以下醫療機構91%、二級醫療機構88%、三級醫療機構85%；40001元以上，一級及以下醫療機構95%、二級醫療機構92%、三級醫療機構89%。

退休人員：在在職職工對應檔次上增加5個百分點。

建國前參加革命工作的老工人，其個人負擔的比例為退休人員的50%。

四、參加“低費率、小帳戶、保大病”（以下簡稱“低小保”）即單位按繳費基數的2.5%繳納，個人按繳費基數的1%繳納的職工醫療保險的參保人員，其起付標準及報銷比例按以下規定執行：

（一）門診醫療費用由參保人員個人帳戶支付，個人帳戶不足支付時，由個人自負。

（二）住院（含家庭病床）醫療費用：

1、統籌基金支付醫療費的起付標準為2500元，結算年度內第二次起住院的起付標準為每次1000元，最高支付限額為6.5萬元，結算年度內累計計算。

2、起付標準以上最高支付限額以下的醫療費，統籌基金支付的比例為：

2501元至20000元，統籌基金支付80%；20001元以上，統籌基金支付85%。

（三）規定病種費用：符合規定病種支付范圍的門診醫療費用可視作住院醫療費，其起付標準在一個結算年度內為2500元。

五、重大疾病醫療救助保險籌資標準、支付比例

（一）籌資標準：每人每月6元。

（二）支付比例：基本醫療保險、“低小保”醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分，由重大疾病醫療救助保險資金支付85%。

六、2009年4月起，符合按月領取職工基本養老保險金的人員在辦理退休手續后可繼續參加職工基本醫療保險，不再繳納醫療保險費，享受職工基本醫療保險待遇及重大疾病醫療救助保險待遇，有關規定如下：

（一）2009年3月31日前已退休人員，退休后連續參加職工基本醫療保險并按月繳費的，從2009年4月起不再繳納醫療保險費。

2009年3月31日前已退休人員，退休后未參加職工基本醫療保險的，在同時符合下列條件后可參加職工基本醫療保險。

1、從我縣職工基本醫療保險政策實施后（2002年10月）即參加基本醫療保險，并至2009年3月期間連續參保并繳費（含原大病醫療保險和“低小保”醫療保險），凡在此期間中斷繳費的須按退休后辦理參加醫保手續時上年度全縣職工平均工資的5.5%補繳中斷期間的基本醫療保險費。

2、到達領取基本養老金時企業職工養老保險繳費年限男職工須滿25周年、女職工須滿20周年（含視作養老繳費年限），如不足以上年限的，須按退休后辦理參加醫保手續時上年度全縣職工平均工資的5.5%一次性補繳基本醫療保險費。

（二）2009年4月1日以后退休的人員，須同時符合下列條件方可參加職工基本醫療保險：

1、從我縣職工基本醫療保險政策實施后（2002年10月）參加基本醫療保險至退休期間須連續參保并繳費（含原大病醫療保險和“低小保”醫療保險），凡在此期間中斷繳費的須按退休時上年度全縣職工平均工資的5.5%補繳中斷期間的基本醫療保險費。

2、到達領取基本養老金時醫療保險繳費年限男職工須滿25周年、女職工須滿20周年[2002年10月以前的養老繳費年限（含視作養老繳費年限）視同醫療保險繳費年限]，如不足以上年限的，須按退休時上年度全縣職工平均工資的5.5%一次性補繳基本醫療保險費。

（三）2009年4月起符合上述條件的退休人員個人帳戶按養老保險最低月繳費基數的1%按月劃入。

原在單位參加建立個人帳戶職工基本醫療保險的企業退休人員，仍按原辦法參保繳費。

（四）符合上述條件的退休人員重大疾病醫療救助保險費按每人每月6元的標準籌集，其中政府資助2元、個人賬戶支付2元、職工基本醫療保險統籌基金支付2元。

七、自謀職業人員在繳納基本養老保險費的前提下，可參加職工基本醫療保險或“低小保”醫療保險（含重大疾病醫療救助保險）。

八、首次參保人員須在連續足額繳納職工基本醫療保險費六個月后，方可享受職工基本醫療保險待遇。

九、“雙繳雙保”人員個人帳戶按照養老保險最低月繳費基數按比例劃入。

十、調整職工基本醫療保險參保中斷的處理方式，將目前“中斷后再次參保”調整為“連續中斷三個月后再次參保的，作為中斷處理”。對未參保期間發生的醫療費,基金不予支付。

十一、調整中藥飲片的支付規定

將目前“中藥處方每次不超過7劑，每劑不超過10元”調整為按照《浙江省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（2005年版）規定執行，每次不超過7貼，惡性腫瘤患者每次不超過14貼；金額按《藥品目錄》規定報銷。

十二、調整門診規定病種種類、支付范圍及支付比例

（一）病種名稱：惡性腫瘤（癌癥）、腎透析、器官移植抗排異、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、重度精神病。

重度精神病是指：需長期依賴藥物治療的腦器質性精神病（含老年性癡呆、血管性癡呆等）、精神分裂癥、偏執性精神障礙、分裂情感性精神病、情感性精神障礙（抑郁發作或躁狂發作或混合發作）、難治性強迫癥等6種病癥。

重度精神病的確定應由我縣職工醫保定點的精神疾病專科醫院組織相關專家提出診斷結論（縣外精神疾病專科醫院提出的診斷結論需經復核），由社保經辦機構審定。

（二）支付范圍及比例：門診確定的規定病種針對性治療項目和藥品費用可視作住院醫療費，由統籌基金按三級醫療機構支付比例支付（不設起付標準）。

（三）享受規定病種門診治療待遇的參保人員應通過個人申報、組織醫學專家查閱近期病歷和檢查（化驗）資料提出意見、社保經辦機構審定等程序確定。

規定病種針對性治療項目和藥品目錄（試行）另發。

十三、調整家庭病床支付比例及收治對象

（一）支付比例：起付標準為每月80元；最高支付限額為每月2000元（建床時段內可統籌使用）；對符合基本醫療保險規定的醫療費，統籌基金支付70%，個人自負30%。

（二）收治對象：因疾病引起癱瘓或喪失生活自理能力患者；惡性腫瘤晚期，行為困難需要支持治療和減輕痛苦患者；臨終關懷病人。

十四、完善職工基本醫療保險定點醫療機構和零售藥店的管理

在執行《*縣城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理試行辦法》和《*縣城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理試行辦法》的同時，補充下列規定：

（一）營利性醫療機構在申請定點時應當書面承諾，對醫保人員收費（含藥價）不高于同類非營利性醫療機構物價收費標準。

（二）對不因病施治、夸大病情、小病大治、套取醫療費等，在社會上造成不良影響或受到衛生行政部門查處的醫療機構，勞動保障部門不受理其定點申請；已定點的，應停止醫保業務并進行整改。

（三）定點零售藥店內不得兼營化妝品、生活用品、電視購物商品；保健食品應單獨立柜，分區域管理，單獨立帳，且其經營面積不得超過總經營面積的25%；不得進行購藥贈財物的促銷活動。在本通知下發之日起5個月內未達到上述管理要求的，視作自動放棄醫療保險定點資格。

定點零售藥店應當建立獨立完整的、按品種和數量分類管理的購銷存明細賬目，每月核對庫存并保存資料備查。

（四）定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫保經辦機構追回違反規定支出的基本醫療保險基金；按違規費用占醫保經辦機構當月審核醫療費的比例，在定點醫療機構當月申請撥付的醫療費總額中扣除；由勞動保障行政部門責令其整改，給予警告，并暫停其1-6個月定點醫療機構資格；情節特別嚴重，或拒不整改及整改無效的，由勞動保障行政部門取消其定點醫療機構資格，并在1—3年內不得再申請定點：

1、診治、記賬不校驗基本醫療保險證(卡)，將非參保人員的醫療費、非基本醫療保險基金支付范圍的費用列入基本醫療保險基金支付范圍支付的；

2、將不符合住院條件的參保人員收住入院或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院的；

3、違反基本醫療保險診療項目、服務設施標準和用藥規定的；

4、不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整，與發生的醫療費不符的，或發生的醫療費與病情不符的；

5、接診時不審閱參保人員以前的病歷記載，重復給藥，非診療需要進行檢查、治療或重復檢查、治療的；

6、違反收費規定，擅自提高收費標準，擴大或分解收費項目，不執行國家規定的藥品價格，造成基本醫療保險基金損失的；

7、不按處方劑量規定，超量給藥的；

8、將基本醫療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品或其他物品的；

9、將自費藥品與列入基本醫療保險用藥范圍的藥品混淆計價的；

10、向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；

11、允許或縱容采用冒名就診、掛名住院的；

12、其他違反基本醫療保險規定的行為。

（五）定點藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫保經辦機構追回違反規定支出的基本醫療保險基金；按違規費用占醫保經辦機構當月審核醫藥費的比例，在定點藥店當月申請撥付的醫藥費總額中扣除；由勞動保障行政部門責令其整改，給予警告，并暫停其1-6個月定點藥店資格；情節特別嚴重，或拒不整改及整改無效的，由勞動保障行政部門取消其定點藥店資格，并在1—3年內不得再申請定點：

1、不校驗基本醫療保險證(卡)，不按處方規定配(售)藥品或超劑量配(售)藥品的；

2、將非基本醫療保險基金支付范圍的費用列入基本醫療保險基金支付范圍支付的；

3、將基本醫療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品或保健用品的；

4、將自費藥品與列入基本醫療保險用藥范圍的藥品混淆計價的；

5、向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；

6、不執行國家規定的藥品價格，造成基本醫療保險基金損失的；

7、其他違反基本醫療保險規定的行為。

（六）定點的醫療機構分支機構或連鎖藥店的門店違規，勞動保障部門在審查、審批其其他分支機構（門店）時，應從嚴整體考慮。

對已定點醫療機構（藥店）作出的整改、提前終止協議或取消定點資格決定，以及定點機構自動放棄定點資格的情況,應及時向社會公布。

十五、參保人員在非聯網的醫療機構就診后，必須在當年度內辦理申報結算手續。辦理申報手續時，須向縣社會保障管理中心提供醫保IC卡、病歷卡、出院小結、醫療費原始發票、費用匯總清單、轉院單等相關材料。

十六、轉外就醫是指經批準轉往*市外的醫療機構檢查、治療。參保人員在*市范圍內定點醫療機構就醫，不視作轉外就醫，醫療費按本地就醫比例報銷。參保人員經批準轉往非定點醫院的，轉入的醫院應為杭州、上海三級乙等以上級別的當地基本醫療保險定點醫療機構，其符合職工基本醫療保險支付范圍的醫療費用，在職人員自理15%，退休人員自理10%后，再按有關規定結報。參保人員經批準轉往*市外定點醫院的，其符合職工基本醫療保險支付范圍的醫療費用，先由個人自理5%后，再按有關規定結報。

十七、參保人員在*地區以外就醫(含異地安置、長居外地、轉外地治療等)，藥品使用范圍以《浙江省基本醫療保險藥品目錄》為準。若確屬治療地基本醫療保險用藥范圍，并由參保人員提供治療地醫療保險經辦機構有效證明，可列入醫療保險支付范圍，按乙類藥品處理；醫療服務項目及標準按我縣規定執行。

十八、明確部門職責，建立聯動機制。審計、監察部門負責對醫保基金的籌集、使用和管理情況進行監督審計，確保基金安全運行。衛生部門負責定點醫療機構的監督管理，建立健全衛生行業標準體系，規范醫療服務行為，為參保職工提供質優價廉的醫療衛生服務，配合勞動保障部門共同做好相關人員體檢工作，并建立健康信息檔案；食品藥品監督部門負責藥品、醫療器械的生產、流通和質量的監督管理；發改（物價）部門負責藥品、醫療服務價格的監督管理。

十九、其它

本通知從2009年1月1日起實施，以前有關政策規定與本通知不一致的，以本通知為準。

本通知由縣勞動保障行政部門負責解釋。