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2019年，在縣委、縣政府的正確領導下，按照上級人社與醫保部門的統一部署，我局干部職工堅持以民生為本，在構建完善醫療保障體系、構建和諧干群關系、助力精準扶貧等諸多方面下功夫見成效，取得良好的社會效益，現將一年來工作情況總結如下：

一、主要工作成效

一是全面完成年初參保計劃。截止2019年11月，我縣城鎮職工基本醫療保險參保人數32175人，城鄉居民基本醫療參保人數684695人，工傷保險參保人數23203人，生育保險參保人數20443人。城鄉居民基本醫療保險銀行代扣52675人次，銀行代扣金額948.15萬元；微信平臺繳費人數578708人,免交特殊人群（含優撫對象）由政府資助人數53312人。

二是基金運行平穩。截止2019年11月，全縣工傷保險基金征繳收入790.69萬元，完成年初預算數的106%，工傷待遇支出538.87萬元，占年初預算數的87%，當期結余257.8萬元；生育保險基金征繳收入528.69萬元，完成年初預算數的103%，生育待遇支出351.38萬元，占年初預算數的77%，當期結余181.82萬元；城鄉居民基本醫療保險基金征繳收入46681.27萬元，完成年初預算的111%，待遇支出40822.26萬元，與年初預算持平，當期結余6770.95萬元。職工醫療保險基金征繳收入10702.56萬元，完成年初預算的96%，醫療待遇支出8804.57萬元，完成年初預算數的116%,當期結余2015.58萬元。

二、主要工作做法

1、以醫療保障為主線，緊扣擴面征繳，確保完成民生工程任務目標。

一是自2017年11月江西省全面啟動全民參保登記工作以來，我局始終把擴面征繳作為頭等民生實事來抓，按照“認真比對信息，全面排查對象；廣泛發動宣傳，爭取主動登記；逐戶上門調查，確保一個不漏；堅持堅定擴面征繳”的工作思路，擴面征繳工作取得一定成效，截止10月底，我縣自集中繳費期后（3月16日后）新增13500多人參保繳費并可享受當年基本醫療保險待遇。二是依法督促建筑業按項目參加工傷保險，目前共有381個建筑業按項目參加工傷保險。三是按照時間節點完成了關破改企業人員及老工傷人員上報工作，上報關破改企業41家，總人數4119人；上報老工傷人員10人。

2、以精準扶貧為統領，筑牢“四道醫療保障線”，確保扶貧路上不掉隊。

一是筑牢“四道醫療保障線”。按照“3個100%，1個90%”的目標，實現了貧困人口參保基本醫療保險和商業補充險全覆蓋，醫保卡制作發放到位；依托醫保系統實施了一站式刷卡結算先診療后付費等制度，真正減輕了貧困人口的醫療負擔,切斷了因病致貧、因病返貧的路徑。截止11月15日，通過“一卡通”實時刷卡結算達到6.2417萬人次（含特殊慢性病門診人次），醫療總費用12118.0514萬元，經“四道醫療保障線”報銷后，支付金額達11013.1075萬元（基本醫療保險88283.1221萬元，大病保險168.2664萬元、二次補償879.9135萬元，疾病醫療補充保險1204.6088萬元，民政醫療救助446.6698萬元），醫院減免30.5266萬元，個人支付合計1104.9439萬元,貧困人口就醫消費報銷比例平均達到90.88%，貧困人口個人自付醫療費用控制在10%以內。

二是扎實做好結對幫扶工作。全體幫扶干部嚴格按照縣委縣政府關于精準扶貧和大村長工作的要求，深入駐點幫扶村開展結對幫扶工作。一年來，下撥駐點幫扶村古陂村和老屋里村幫扶資金6.7萬元，在春節、七一等特殊節日，送去慰問資金（物資）3.5萬元。積極落實扶貧相關政策，引導協助貧困人口發展產業，樹立脫貧信心，協助貧困戶申請產業補助3.7萬元，幫助完成就業74人次。一年來，精準扶貧工作成效明顯，按照“兩不愁三保障”要求，兩個駐點村共計預脫貧57人。

3、以基金安全為底線，加強“兩定”機構監管稽核，確保基金運行安全平穩。

建立常態化的稽核監管機制，采取定期稽核和隨機督查稽核等方式對“兩定機構”進行履協監管，保障基金運行安全和參保群眾待遇正常享受。

一是完善內部經辦風險建設，減少內控風險發生，針對上級督查稽核反饋的問題，立即整改，積極上報整改結果。二是對“兩定機構”日常履協監管，今年以來，已經完成了1-3季度的稽核檢查，稽核了定點醫療機構35家，定點藥店92家，覆蓋率達到100%，扣回違規支付基金103萬元，查處并終止定點協議藥店1家；2家涉嫌詐騙醫保基金的定點醫療機構，1家已經移交檢察院審查起訴階段，另一家醫療機構也在縣公安局立案審查中。監管中發現的其他突出問題也及時移交有關部門進行進一步核查。三是重點工作專項稽核。組織健康扶貧成員單位，對我縣定點醫療機構執行健康扶貧“四道醫療保障線”的政策開展專項督查3次，對鄉鎮醫保所工作開展專項督查2次，通過現場督查反饋，下發限期整改通知書，督促“兩定機構”提升服務質量，推動醫保工作良好有序發展。

4、以提升服務質量為抓手，切實轉變工作作風，優化辦事流程，轉換服務理念。

根據省市放管服要求，積極改進工作作風，提升醫保服務質量，提高醫療保障水平。

一是制定了《城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌實施方案》、《城鄉居民基本醫療保險按床日付費工作實施方案》，從制度上完善和保障城鄉居民待遇享受不受影響。二是對評估合格的20家公立定點鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）已下放高血壓病、糖尿病等常見慢性病醫保刷卡結算權限，逐步建立起“放得下、接得住、快診治、重療效”的特殊慢性病門診分級診療機制。三是每月定期組織醫院專家開展慢性病鑒定，通過集中組織專家審核，2019年累計慢性病鑒定6000余人次，保障參保對象及時享受門診特殊慢性病待遇。四是為了保障參保對象能及時享受相關醫療待遇，增加了待遇核算人員、增設了縣外就醫未即時刷卡待遇核算窗口，在限定時間內完成待遇核算與撥付工作，進一步縮短報賬時間，保障待遇享受，提升服務質量。五是加強窗口建設，窗口是醫保的一面旗，是體現醫保服務質量的門面。一年來，窗口共受理醫保轉診轉院業務2794件，居民醫保4918件，職工醫保3541件。六是加強醫保所工作。做到年初有培訓，年中有小結，年底有總結。今年以來，已對鄉鎮醫保所進行了培訓2次，督查工作2次，通過培訓與督查，進一步強化鄉鎮醫保所職責，提升醫保所服務能力。

5、以宣傳報道為助力，加強醫保政策宣傳，打造過硬隊伍塑造醫保良好形象。

一是加強政策宣傳。通過宣傳頁、微信公眾號、微信工作群，廣泛宣傳和解讀醫保政策；印制了健康扶貧“四道醫療保障線”宣傳年畫和政策一本通30000余份，通過鎮村和幫扶干部發放到每一戶貧困人口家中,進一步擴大了政策知曉度。在省社保中心網站信息5條，手機報信息3條，多方面宣傳報道醫保工作和形象。

二是加強異地就醫即時刷卡結算宣傳工作，積極引導異地就醫通過社會保障卡結算。

三是做好社保征繳移交接宣傳。根據上級統一部署，2020年職工基本醫療保險、工傷保險、生育保險將統一劃轉至稅務部門征收，居民基本醫療保險將繼續由醫保部門征收至2020年3月。目前，我局與稅務部門已完成前期準備工作，并在公眾號等了相關信息，公布征繳流程和時間節點，各項工作正在穩步推動。

三、存在的問題和不足

1貧困人口信息數據共享不夠及時，數據不夠精準。2、大病保險和疾病醫療商業補充保險理賠進度慢。3、定點醫療機構醫療服務行為有待進一步規范。4、對“兩定機構”稽核監管力度有待加強。5、村衛生室醫保刷卡建設推進較慢。

四、2020年工作打算

1、根據機構改革要求，積極謀劃和做好職能轉入部分工作，對職能劃出部分工作，繼續做足擴面征繳功夫，緊抓各項保險擴面和基金征繳工作，協助做好社保費征繳劃轉工作，確保平穩過度。

2、鞏固健康扶貧“四道醫療保障線”成果。加強部門之間溝通聯動，做到信息共享，嚴格按照市委、縣委關于精準扶貧的有關要求，落實好政策，切斷因病致貧、因病返貧的路徑。

3、更新服務理念，提升服務質量，加大就醫報銷政策宣傳，根據市委巡察反饋整改意見，進一步優化異地報銷工作流程，縮短報賬時間，減輕參保群眾，尤其是貧困戶看病負擔。大力推廣異地就醫使用社保卡結算，進一步方便群眾異地就醫。

4、加強精細化管理，進一步提升經辦管理能力，對定點醫療機構違規問題及時查處，進一步加大對定點醫療機構惡意違規行為懲處力度，抑制醫療消費過快增長的勢頭，保障基金運行安全。

5、加強醫保隊伍能力建設。制定并規劃好年度培訓安排。針對醫保工作出現的普遍性、突出性問題開展2-3次培訓，提升基層隊伍尤其是鄉鎮醫保所經辦服務能力。