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【關鍵詞】 上消化道出血;護理
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作者單位:471900 洛陽,偃師市中醫院 上消化道出血是指食管、胃、十二指腸、膽、胰等病變引起的出血,以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血,在臨床常見。上消化道出血一般指在數小時內失血量超過1000 ml或循環血容量的20%,主要表現為嘔血和(或)黑便,常伴有血容量減少而引起的急性周圍循環衰竭,嚴重者導致失血性休克而危及生命。臨床上護士配合醫生積極搶救和精心護理非常重要,根據我院收治的36例患者,對護理體會做如下總結。
1 資料與方法
11 一般資料 36例患者,其中男21例,女15例,年齡 42~74歲。病因:肝硬化13例,消化性潰瘍12例,應激性病變5例,飲食不規律、酗酒等6例。
12 治療方法 采用內科治療,迅速建立靜脈通道,補充血容量、吸氧、輸血、監測生命體征等。
2 臨床觀察
①嚴密觀察生命體征。②保持呼吸道通暢。③觀察神志及面色的變化。④觀察嘔血、便血的性質和量。⑤觀察尿量。⑥觀察有無再出血跡象。
3 護理
31 一般護理 減少探視,保持病室安靜,空氣新鮮,防寒保暖。
32 加強基礎護理 ①護理:出血期間絕對臥床休息,采取平臥位,頭偏向一側,防止因嘔血引起窒息。②保持呼吸道通暢:隨時清除口腔和氣道內的分泌物、血液和嘔吐物,保持呼吸道通暢,給予吸氧。③飲食護理:根據出血部位及出血量的不同,制定合理的飲食食譜。嚴重嘔血或明顯出血時,必須禁食,24 h后如不繼續出血,可給少量溫熱流質易消化的飲食,病情穩定后,指導患者要定時定量,少食多餐,避免進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物,同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡;有意識障礙的患者,應給予無蛋白飲食,有腹水者,應適當限制鈉鹽攝入。④口腔護理:每次嘔血后,及時做好口腔護理,減少口腔中的血腥味,以免再次引起惡心、嘔吐,同時能增加患者舒適感。⑤皮膚護理: 保持皮膚清潔及床鋪清潔、干燥。嘔血、便后及時清理用物。浮腫患者應加強皮膚護理,防止發生壓瘡。
33 心理護理 心理護理是指在護理全過程中,由護士通過各種方式和途徑積極影響患者的心理狀態,其必要條件是護士要與患者建立良好的互相信任的人際關系,并對存在的心理問題有較深的了解和準確的評估。上消化道出血患者因精神緊張,恐懼,可導致迷走神經興奮,致使胃酸分泌增加,胃蠕動增加,從而增加胃黏膜的損傷因素[1],護士必須守護在患者身旁,安慰患者,及時清除嘔吐物及分泌物,減少惡性刺激。操作要沉著老練,讓患者有安全感,安慰患者及家屬,使患者消除緊張恐懼心理,使其能夠配合治療。使用三四腔氣囊管壓迫止血的患者,插管前和患者做好交流,插管過程中必須經常觀察患者面色、神志。插管后要保持胃氣囊壓力為50 mm Hg~70 mm Hg,食管氣囊壓力為35 mm Hg~45 mm Hg,密切觀察引流液的顏色和量,置管24 h后宜放出氣囊氣體,以免壓迫過久導致黏膜壞死。置管期間,要做好鼻腔、口腔的清潔,用液體石蠟鼻腔、口唇。留置三四腔氣囊管患者會有不適感,特別是有過插管經歷的患者容易出現恐懼或焦慮,須多巡視、陪伴患者,安慰和鼓勵患者,取得患者的配合[2]。
34 用藥指導 及時補充血容量 迅速建立靜脈通道,妥善固定,最好采用中心靜脈置管。搶救治療開始滴速要快,根據病情調整輸液速度,避免因過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發再出血,從而加重病情。應盡量輸入新鮮血液,因庫血含氨量較高,容易誘發肝性腦病。嚴格遵醫囑用藥,熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項及不良反應,如滴注垂體后葉素止血時速度不宜過快,以免引起腹痛、心律失常和誘發心肌梗死等。
35 健康指導 ①向患者及家屬宣教一些本病的常識,使之對治療過程有一定的了解,取得家屬配合;教會患者及家屬識別早期出血征象及應急措施,出現嘔血或黑便時應臥床休息,保持安靜,減少身體活動。②幫助患者及家屬掌握有關病癥的病因、預防、治療知識以減少再度出血的危險;保持良好的心態和樂觀精神,正確對待疾病,合理安排生活,增強體質,應戒煙戒酒,在醫生指導下用藥,慎重服用某些藥物。 如口服激素或水楊酸之類藥物,易引起應激性潰瘍,告知患者飯前口服保護胃黏膜藥物,飯后再口服激素或水楊酸類藥物。③恢復期患者勿過度興奮,生活要有規律,并做好飲食指導 飲食要從富含營養、易消化的流食逐漸到半流食,禁止暴飲暴食,禁止煙酒,忌食辛辣刺激食物[3]。④患者出現呃逆不止,會誘發再度出血,教會患者及家屬按壓合谷,內關穴位或作深呼吸。使患者感到獲得自我護理能力,同時也預防了再度出血。
4 體會
上消化道出血,起病急、來勢兇險、變化快、易造成失血性休克和循環衰竭而危及生命,如能正確診斷,進行有效的止血治療及認真細致的護理,可使患者轉危為安,提高治愈率,降低病死率,從而達到康復的目的。如遇此類患者,應盡量簡化入院手續,切不可按常規辦事,而貽誤搶救時機。
參 考 文 獻
[1] 石紅梅.上消化道出血觀察及護理體會中國傷殘醫學,2008,16:105106.
大家晚上好!青少年學生是祖國的未來與希望,為了構建青少年學生健康成長的良好育人環境,全面提高和培養學生的綜合素質,家長、學校、社會各方面都十分的關注。為了讓同學們更加深入的觀察生活和了解社會,延平中學小記者協會今天正式成立了。在此,我代表學校對協會的成立表示熱烈的祝賀!并對一段時間來為籌備小記者協會做出大量工作的老師,同學們表示衷心的感謝!
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祝愿延平中學小記者協會,延平中學小記者們與我們的學校,我們的祖國一道不斷成長,不斷進步,明天更加美好!
關鍵詞:上消化道出血;護理;患者
上消化道出血在醫學上是一種較為常見的病,假如沒有進行及時的治療亦或是在治療中護理不恰當,會出現失血過多的現象,嚴重的會引發患者身亡,為了向上消化道出血患者提供更好的治療與護理,筆者對本院80例上消化道出血患者進行研究與分析,具體資料如下所示。
1資料與方法
1.1一般資料 將本院80例上消化道出血患者作為本次研究的對象。這80例患者都是已近確診的,符合上消化道出血的癥狀。80例患者中有男患者45例,女患者35例,年齡在30~70歲。在這80例患者中患有消化性潰瘍的有40例,出現急性胃黏膜損傷的患者有25例,食管胃底靜脈曲張的患者有15例[1]。
1.2方法
1.2.1急救護理 上消化道出血的患者入院之后,首先應對患者的生命體征進行檢查,巡視病房的頻率要高,一旦發現患者出現不良反應就要及時向醫師匯報,并且要向患者講解應該注意的事項,要叮囑患者保持平躺,并且快速的建立靜脈通道,但是要留置套管針,這樣才可以及時的為患者補充所需的液體量,血液灌注能夠得到改善,并且在此基礎上為患者做交叉配血的實驗,要準備好血液,減少患者休克的情形[2]。
1.2.2補液護理 要謹記醫師的囑咐及時為患者補液,補液也有講究,首先,補液的速度和補液的劑量都要控制好,與此同時,要密切關注患者的生命體征,減少因輸液過多而引發的肺水腫的現象。除此之外,還要觀察患者在進行輸液過程中的輸液肢體的溫度。另外,保持輸液通道的流暢也是至關重要的,只有這樣提供準確的生理指標給臨床醫師。
1.2.3飲食護理 一般情況下患者在患病期間食欲會下降,所以,其飲食狀況欠佳。但是,患者的飲食狀況與患者的身體康復狀況有直接聯系。因此,做好飲食護理對患者的康復有很大幫助。對上消化道出血患者而言,飲食護理在整個康復過程中的作用不可小覷。當患者出現急性大出血亦或是食管胃底靜脈破裂出血的時候,患者應該禁飲食,這樣才能減少風險。但是患者出現少量出血亦或是出血停止過后,應該給患者提供容易消化的食物,控制患者的飲食量,堅持少食多餐的飲食習慣,飲食過程中應該細嚼慢咽,粗糙、刺激性的食物患者不應食用,待患者病情好轉后再恢復其飲食量[3]。
1.2.4心理護理 患者在手術前一般都會出現焦慮不安的心理,因此,了解患者的心理特征,給予患者心理安慰,減少患者的焦慮心理對手術的順利有很大幫助,也有利于患者術后的康復。因為上消化道出血患者會嘔吐鮮血,那么作為醫護人員保持與患者溝通,緩解患者的焦慮,并告訴患者應該注意的事項,多加休息。在對上消化道出血患者進行治療時,做到鎮靜,能夠從容的處理突發狀況。與患者進行溝通是為了增強患者對醫務人員的信任,這樣患者焦慮的心理也能有所舒緩,當然,與患者家屬的及時溝通也很關鍵,及時同時患者家屬患者的狀況,。在治療過程中與積極獲得患者以及患者家屬的認可,增強患者對治療結果的肯定,減少患者的不良情緒[4]。對于家屬的疑問,醫務人員要及時給與答復,這樣家屬才能安心。
1.2.5基礎護理 上消化道出血的患者不能長時間站立,應該保持臥床休息。患者在臥床過程中要將其下肢抬高,這樣才能充分保證腦部血液的供應,頭最好不要端正應該偏向一側,這樣有利于患者的呼吸,可以減少誤吸狀況的發生,必要時應該為患者提供吸氧治療,病室內環境整潔對患者的治療有一定的影響,因此,應保證空氣的清新,做好基礎護理對患者的康復有很大幫助。床單要及時更換,要定時幫助患者翻身,這樣可以預防褥瘡,臥床的患者應該定時的更換。做好保暖工作,避免患者的上呼吸道感染。因為這種疾病患者要長期臥床休息,所以容易引發尿道感染。因此,在日常的護理過程中,要重視患者的尿道護理,醫務人員要給予患者相關的指導,減少泌尿系統感染的癥狀。其次,患者皮膚的清潔也至關重要,所以,情況允許下盡可能的給患者提供單人間病房,這樣一來,就可以減少患者之間的感染問題。紫外線消毒也是很有效的,所以,每天都要為患者提供紫外線消毒,保證室內通風,控制室內的溫度。除此之外,向患者的家屬講解相關的預防感染的知識,家屬應該積極配合醫護人員的工作。這樣才能最大程度的減少患者受感染。給患者提供一個良好的氛圍對患者的康復有積極作用,所以,家屬不應該在病房附近喧嘩。
1.2.6密切觀察護理 對上消化道出血的患者的生命體征要進行密切觀察,密切關注患者的血壓、脈搏、呼吸以及體溫等,并且及時做好相關記錄。一旦發現患者出現不良狀況就應該及時通知醫師,進行及時的治療。
2結果
在本次研究的80例上消化道道出血的患者中,通過統計得知:患者的住院時間在15~60d治療后痊愈的患者高達80%,共有64例患者痊愈,好轉的患者有10例,其中有5例患者轉入外科接受治療,也出現了1例死亡。
3討論
上消化道出血是一種常見的病狀,其病癥主要表現為嘔血亦或是黑便,這種病很容易確診。護理人員通過對患者生命體征的檢查,就可以向醫師提供患者的相關資料,者對及時診治患者有很大幫助。這在整個治療過程中也是必不可少的步驟。其作用也是非常顯著的。臨床治療中,護理的好壞直接影響到患者的痊愈狀況,可以減少患者的開銷。良好的護理可以減少患者焦慮的心理,增強患者及家屬對治療的滿意度。作為醫護人員要做好各項護理工作,為患者提供最佳的條件,積極主動的與患者進行溝通。當然,護理人員也要加強自身的專業素養,這樣在突發狀況下才能從容面對,才能降低風險,保證患者的生命安全。就目前而言,大部分上消化道出血患者的飲食習慣都不合理,所以,向患者講解相關的健康知識至關重要,要積極的鼓勵患者克服自身的毛病,這樣患者才有信心戰勝自身的缺點,才能與病魔斗爭,才能做到積極的與醫護人員配合進行治療。
綜上所述,對于上消化道出血患者,醫護人員的對搶救措施要熟練,醫護人員和患者的溝通至關重要,當然醫護人員自身專業知識提升也不能忽視,醫護人員在護理過程中要加強基礎護理,降低復發率和病死率。
參考文獻:
[1]陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2012,12(34):120-122.
[2]吳君.上消化道出血患者80例內科護理體會[J].中國醫藥雜志,2010,8(8):141-144.
【摘要】目的 了解新的護理模式對消化性潰瘍患者治療的影響。方法 在內科治療的同時,通過新的護理模式對消化性潰瘍患者進行護理指導。結果 20例患者全部治愈出院。結論 建立全新的護理觀念,改變以往以飲食護理為重點的護理方式,可以大大提高消化性潰瘍的治愈率,減少復發率。
【關鍵詞】消化性潰瘍;護理
消化性潰瘍是臨床中常見病、多發病,主要是指發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍,可發生消化道出血、穿孔 梗阻等并發癥。其臨床特點為慢性過程,腹痛呈周期性、易復發或出現其并發癥。全面、細致的護理對潰瘍病的治療,減少復發及預防并發癥起了十分重要的作用。現將我院收治的20例患者的治療和護理措施,報告如下。
1 臨床資料
選擇2009年1月~2010年12月,消化性潰瘍病人20例,其中男13例,女7例,年齡18~71歲,平均年齡38.5歲。包括十二指腸潰瘍13例,胃潰瘍5例,復合性潰瘍2例,全部病例均經胃鏡證實為活動期潰瘍。
2 方法與結果
2.1 治療方法給予洛賽克20mg,每日2次,羥氨芐青霉素0.75g,每日2次,替硝唑1.0g,每日2次,三聯治療1周。繼續應用洛賽克20mg,每日1次,維持8周。急性上消化道出血患者先行止血處理,停止出血后,再實施上述治療方案。同時采用新的護理方法在服藥指導、消毒、心理護理、健康教育、飲食指導等方面對患者進行護理干預。
2.2結果20例患者全部治愈出院。
3 護理體會
3.1 心理護理:消化性潰瘍是心理、生理、社會三方面作用的結果,其中心理、社會因素起著重要的作用。病人長期精神緊張、焦慮、情緒波動都是潰瘍形成或復發的原因。病人人院時床位護士應詳細介紹病區環境,解除由于陌生環境給病人帶來的焦慮不安。通過交談、評估等方法對病人病情、健康需求及知識水平、學習能力、社會文化背景等有所了解,向病人介紹消化性潰瘍的常見病因、疾病類型、臨床表現、常見的并發癥及治療原則等,消除病人對疾病不了解而帶來的緊張不安,幫助病人認識壓力、不良情緒與潰瘍疼痛發作的關系。對于工作生活壓力大的病人應教其學會精神調節和自我放松技巧,如學會傾訴、深呼吸及參加身心愉快的集體活動等.幫助病人養成良好的生活習慣,飲食規律,戒煙酒,保持樂觀、平靜心態,控制自己的行為,改變不良的生活方式[1]。指導患者保持樂觀情緒和松弛技巧,采取分散注意力的措施。同時保持安靜的環境,保證充足的睡眠。
3.2 飲食護理:潰瘍出血期應暫禁食,待出血停止或僅有少量出血時可進清淡、易消化的流食或軟食、少量多餐,不可暴飲暴食或食后即睡,不吃過冷、過熱、辛辣刺激性食物,避免甜食和易產氣食物。鼓勵病人多吃一些粗糧、雜食。選擇營養豐富、易消化的食物。在不刺激潰瘍的原則下多吸收營養以增加胃粘膜的抵抗力,進餐要規律,遵循少食多餐,每日4~5餐,需定時進餐,使胃酸的分泌規律化,每餐不宜過飽,以免胃竇部過度擴張而刺激胃酸分泌。進餐時保持心情舒暢,充分咀嚼。煙酒應戒除,慎用或勿用致潰瘍藥物。
3.3用藥指導 內服藥是治療消化性潰瘍的一項重要措施。服藥方法、時間、注意事項的指導在健康教育中尤為重要。對于老年人、文化層次低、理解能力差的病人要反復講明,耐心解釋。①服藥時間:胃黏膜保護劑應餐前半小時服用,如硫糖鋁,膠體鉍劑,減少膽汁反流的如莫沙必利、多潘立酮也在餐前服;抗酸藥應餐后1h服用;H受體拮抗劑應在餐前或進餐時服用;膽堿能拮抗劑宜在睡前服。②注意事項:膠體鉍劑在酸性環境中起作用,不能與堿性藥物服用;硫糖鋁不能與多酶片同服;抗酸劑不宜與牛奶制品、酸性食物同用。③不良反應觀察:鉍劑易引起便秘、黑便,停藥后即可消失;奧克易引起頭暈;西咪替丁可引起肝腎損害、粒細胞缺乏、腹瀉、皮疹;膽堿能拮抗劑引起口渴、心率增快。④禁用或慎服藥物:吲哚美辛、阿司匹林、布洛芬等非甾體類抗炎藥以及皮質激素類藥物、利血平等,因其能直接損害胃黏膜,刺激胃酸分泌增加,誘發或加重潰瘍的發生。
3.4 疼痛護理 通過對患者資料的收集,了解病人腹痛的特點,如有典型的節律,可按其特點指導緩解疼痛的方法。定時進餐,使胃內經常保持食物存在,起到稀釋胃液、中和胃酸的作用,對活動期潰瘍要特別注意休息,避免過度疲勞,要密切觀察病情變化,觀察腹痛部位、程度,對突發性的腹部劇痛,應注意有無穿孔并發癥的發生。
3.5健康教育:同患者多交流,幫助他們了解病情,解除思想顧慮,樹立根除疾病的信心。使患者了解藥物的不良反應,囑其堅持服藥。禁用致潰瘍病藥物如阿司匹林等非甾體類藥物,防止潰瘍出血[2]。對患者積極進行衛生宣傳教育,明確Hp的傳染性,特別注意家庭內的感染,做好餐具的消毒。要注意家庭預防;病人飯前便后要洗手,注意個人衛生;病室內的洗手問及便盤要進行消毒處理,當接觸Hp(+)病人的嘔吐物或者排泄物,要立即洗手,并用消毒液浸泡手部。
3.6出院指導;出院后要堅持服藥,完成療程。堅持按醫囑服用藥物,以預防復發,尤其在季節更換時更應注意。告訴患者不但在發作期間積極治療,努力發現和消除發病因素;而且在緩解期間也應注意預防復發的措施,包括戒煙酒、加強飲食衛生、合理安排工作和生活、忌用或慎用對潰瘍發病有關的藥物;對年齡偏大的胃潰瘍患者要定期回院復查,防止癌變。
小結
通過對消化性潰瘍病人實施健康教育,使病人由被動接受治療轉變為積極配合治療、護理,自愿建立科學、健康的生活方式,從而有效地預防疾病的復發。本組患者在內科治療的同時,通過新的護理模式對消化性潰瘍患者進行護理指導,20例患者全部治愈出院。只有建立全新的護理觀念,改變以往以飲食護理為重點的護理方式,才能大大提高消化性潰瘍的治愈率,減少復發率。
參考文獻
[1] 洪燕.76 例消化性潰瘍并出血的觀察與護理.醫學創新研究,2007,4(35):105-106.
【關鍵詞】功能性消化不良;心理情志;護理
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484(2013)09―0426―01
功能性消化不良是消化道的一種非常常見的疾病,其臨床表現包括上腹疼痛、飽脹、脹感,早飽、噯氣、惡心等上腹部癥狀,或胸部脹悶燒灼樣疼痛或抑郁等神經系統癥狀;進食后往往上癥有所加重[1]。該病相當于祖國醫學的“痞滿”、“胃脘痛”等癥[2]。
隨著社會的進步與發展,生活節奏的加快,生存壓力的加大,臨床上由于心理情志因素導致的功能性消化不良的患者逐漸增多。而中醫學早在《內經》時代就建立以古代辯證法為基礎的生物―心理―社會―自然醫學模式,重視心理活動即情志活動在保持健康和疾病轉歸中有重要作用。我們針對功能性消化不良患者的不良情志因素進行了分析,并對其心理采取辯證施護,取得了滿意的效果。
1 導致功能性消化不良的情志分析
1.1 西醫觀點
西醫學認為精神和應激因素與功能性消化不良關系密切,并通過調查提出該病患者存在個性異常,焦慮和抑郁積分高于正常人,特別是童年期應激事件的發生率高于正常人[1]。
1.2 中醫觀點
在中醫學中,情志是對情緒的特有稱謂,是對包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情在內的所有情志特征與屬性的抽象和概括。情志活動與五臟精氣的關系最為密切,《素問?陰陽應象大論》說“人有五臟化五氣,以生喜怒悲恐驚。”在情志活動的產生和變化中,心與肝發揮著更為重要的作用。心藏神而為五臟六腑之大主,主宰和調控著機體的一切生理機能和心里活動。正常情志活動的產生依賴于五臟精氣充盛及氣血運行的暢達,而肝主疏泄,調暢氣機,促進和調節氣血的運行,因而肝在調節情志活動,保持心情舒暢方面,發揮著重要作用[3]。
1.3 臨床觀察
臨床觀察中發現,功能性消化不良大多數患者生活多挫折,精神癥狀比較明顯,表現為焦慮、抑郁、失眠、多夢、惱怒、頭痛、注意力不集中等,這些癥狀在部分患者與“恐癌”心理有關,其過度的恐懼、憂愁、思慮又會加重消化道癥狀。因此,情志所傷造成肝郁氣滯疏泄失調是功能性消化不良的關鍵因素[3]。
2 心理護理方法
2.1 評估患者,合理解釋
依據中醫學特色,要“因人施護”。通過問診了解患者的家庭、社會、文化狀況及行為、心理、了解病情,然后根據病因理論,向患者解釋造成功能性消化不良最主要的原因是心理因素,再從中醫學角度向患者說明功能性消化不良可以控制,甚至可以治愈,從而增強患者戰勝疾病的信心。
2.2 克服心理障礙,以情調志
針對功能性消化不良患者的不良心理進行施護。①加強與患者交流。在交談中發現患者內心最強烈的情感感受,且真誠地表示理解、同情。告知患者情志抑郁對肝脾等臟腑功能的不利影響,積極疏導,引導患者以積極心態面對各種事物,正確認識疾病,使之配合醫師治療;同時結合患者制定個體化健康教育計劃,并調動家屬參與治療活動,給予患者更多的理解和關愛,使患者保持樂觀、自信而平衡的情緒,配合醫護完成治療任務,使之早日康復。②滿足患者相關知識需求,克服焦慮、緊張、抑郁心理。一些患者,多方治療效果不佳,就認為存有嚴重的器質性病變,于是,終日擔心家庭的生活、老人的撫養、子女的教育,牽掛事業的進展、個人的成就等,久而久之產生焦慮恐懼心理。采取的措施是:告知患者治療及檢查的相關內容,進行飲食、用藥知識的指導,消除患者的抑郁情結,誘導患者使其注意力從一個客體轉移到另一個客體,從而打破原來心理上存在的惡性循環,重新調節機體的生理狀況,保持樂觀情緒,輕松愉快地治療,以達到防病治療目的。
2.3 改變不良生活方式,調整心態
告誡患者養成良好的生活習慣,加強體育鍛煉,特別要注意保持愉快的心情和良好的心境。根據醫囑用藥,經常與醫師保持聯系溝通,允許患者把心里話道出,通過開導、勸慰、解釋使患者心理達到平衡。通過與患者溝通,明確患者心結之所在,必要時配合醫師根據“七情相勝”理論,即“怒勝思,思勝恐,恐勝喜,喜勝憂,悲盛怒”等,采取特殊方法調節患者的情志,以達到治愈疾病的目的。正如李東垣《脾胃論?安養心神調脾胃治論》中所說:“善治斯疾者,……使心無疑滯,或生歡欣,或逢喜事,……或眼見欲愛事,則意然如無病矣。”
參考文獻:
[1] 王吉耀.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:457.