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首先,患者在得知自己的病情比較嚴(yán)重時,會產(chǎn)生較大的心理負(fù)擔(dān),而且缺乏治愈的信心,這會產(chǎn)生負(fù)面的情緒,會影響患者心理的健康,有的患者還會產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的顧慮,會出現(xiàn)焦慮的情緒,這不利于緩解患者的病情,有的患者還會向家人隱瞞病情并且拒絕治療。其次,有的患者存在不遵醫(yī)囑的問題,在治療的過程中,也不夠配合,有時還會擅自離院,這增加了護(hù)理的風(fēng)險。最后,有少部分患者會出現(xiàn)惡意拖欠醫(yī)藥費(fèi)的問題,在手術(shù)剛結(jié)束后,會逃離醫(yī)院,醫(yī)護(hù)人員無法對患者的病情進(jìn)行觀察,增加了患病的風(fēng)險。
2.婦科圍手術(shù)期的護(hù)理措施
護(hù)理人員要密切關(guān)注患者的心理變化,詳細(xì)、耐心地想患者講解非小細(xì)胞肺癌的一般常識,讓患者徹底了解自身的病情,護(hù)理人員要對患者多關(guān)心,多體貼,安慰患者,鼓勵患者樹立信心。
2.1強(qiáng)化護(hù)理人員的法律意識
本科室為了強(qiáng)化護(hù)理安全管理,科室成立以護(hù)士長帶頭的監(jiān)控小組,定期對護(hù)理人員進(jìn)行安全教育,譬如授課培訓(xùn)、講座、考核等,對護(hù)理的法律意識進(jìn)行加強(qiáng)。所有的安全教育可以圍繞何如保護(hù)患者的隱私權(quán)、知情權(quán)以及護(hù)理人員自身的安全,幫組護(hù)理人員認(rèn)清護(hù)理安全中的危險因素,從意識上是護(hù)理人員自覺轉(zhuǎn)變態(tài)度,將安全護(hù)理融入工作思維中,從被動教育到主動自覺執(zhí)行。鼓勵護(hù)理人員從細(xì)節(jié)做起、從自身做起,互相鼓勵、互相監(jiān)督。盡量滿足患者合理要求,使患者得到安全可靠的護(hù)理。
2.2糾正態(tài)度,建立完善的相關(guān)制度
針對《醫(yī)療事故處理條例》的明文規(guī)定,要求護(hù)理人員嚴(yán)格、準(zhǔn)確、及時記錄患者的病情,避免隨意性,使護(hù)理人員意識到護(hù)理記錄是醫(yī)療事故、糾紛處理的依據(jù),也是患者救治過程中的真實反映和評價治療效果的科學(xué)依據(jù)。本科室為了針對這一情況建立了獎懲制度,大概做法如下:護(hù)理差錯不影響每月的績效考核,但是堅持每個月進(jìn)行一次交流大會,會上對護(hù)理記錄質(zhì)量高的護(hù)理人員進(jìn)行鼓勵獎賞,對護(hù)理記錄書寫不過關(guān)的護(hù)理人員進(jìn)行監(jiān)督和經(jīng)驗傳授。不進(jìn)行懲和批評,做到只對差錯不針對個人。通過這個措施,分析了護(hù)理人員工作過程中常發(fā)生的錯誤,減少了安全護(hù)理中不安全因素的存在。
2.3加強(qiáng)重點人員的培養(yǎng)和管理,合理利用人力資源
護(hù)理工作雜而繁瑣,這就要求在工作環(huán)節(jié)中合理安排人員,護(hù)士長做好人員的配備和安排。本科室打破以往的排班模式,大膽改革,推行彈性排班,根據(jù)不同的時間段,護(hù)理工作量來動態(tài)安排人力資源。這一做法避免了護(hù)理人員在交班中遺漏,在醫(yī)療高峰、突發(fā)事件、危重患者搶救都可以有條不紊的進(jìn)行。堅持護(hù)士長一日四查房制度,做到“及時發(fā)現(xiàn)及時解決?!?/p>
2.4提高護(hù)理人員的專業(yè)水平
隨著科技和社會的發(fā)展,患者及家屬的法律意識和自我保護(hù)意識也越來越強(qiáng)烈,所以護(hù)理安全的影響因素也越來越多。護(hù)士掌握的專業(yè)知識越多,技術(shù)基礎(chǔ)越扎實,出醫(yī)療事故的可能性就越低。技術(shù)水平提高了,自然而然業(yè)務(wù)水平也就提高了,就越能注意到用藥的嚴(yán)謹(jǐn)性,嚴(yán)密觀察患者用藥后的反應(yīng),交代患者事后注意事項。只有良好的業(yè)務(wù)水平,在繁瑣的工作中才可能游刃有余,完美地完成各項護(hù)理工作,減少醫(yī)療糾紛。
3.結(jié)語
1.1一般資料選取本院2011年11月—2013年11月收治的112例行手術(shù)治療的患者,隨機(jī)分為試驗組56例和對照組56例。試驗組患者中男32例,女24例;年齡24~49歲,平均33歲;手術(shù)類型:行普外科手術(shù)者19例,行骨外科手術(shù)者16例,行婦產(chǎn)科手術(shù)者11例,行其他科手術(shù)者10例。對照組患者中男31例,女25例;年齡23~48歲,平均32歲;手術(shù)類型:行普外科手術(shù)者18例,行骨外科手術(shù)者18例,行婦產(chǎn)科手術(shù)者11例,行其他科手術(shù)者9例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2管理措施患者均于術(shù)前完善常規(guī)檢查,術(shù)中密切監(jiān)測患者的生命體征。同時,根據(jù)分組給予不同的護(hù)理措施,對照組患者僅給予常規(guī)手術(shù)室護(hù)理,而試驗組患者將安全管理應(yīng)用于常規(guī)護(hù)理中,具體措施如下:(1)改善工作環(huán)境:合理分配工作,減輕護(hù)士的工作壓力,緩解其高度緊張的情緒。降低各種設(shè)備應(yīng)用中的危害,如減少X線輻射對人體的損害,出現(xiàn)被器械誤傷的情況應(yīng)及時處理,如迅速擠出足夠多的血液后用流水沖洗,再應(yīng)用碘伏消毒傷口,必要時注射相應(yīng)疫苗,以降低感染率。(2)通過多種形式提高護(hù)理人員的責(zé)任心,培養(yǎng)其認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,以減少護(hù)理工作中出現(xiàn)差錯的概率。(3)認(rèn)真制定并落實安全管理制度,對于年輕的新進(jìn)護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn),同時由高年資護(hù)師領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督,保證手術(shù)室護(hù)理工作可以安全開展。
1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)中護(hù)理差錯率、護(hù)理糾紛發(fā)生率及患者對護(hù)理的滿意度,同時進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評分觀察應(yīng)用安全管理后的護(hù)理效果。
1.4滿意度評定本研究滿意度調(diào)查問卷選用本院護(hù)理部自行設(shè)計的調(diào)查問卷,由相關(guān)責(zé)任護(hù)士發(fā)放,并向患者說明填寫方法及注意事項。在問卷填寫完畢后按時收回交予護(hù)理部相關(guān)負(fù)責(zé)人員進(jìn)行統(tǒng)計。調(diào)查問卷共22個條目,每個條目分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意4項,賦予1~4分,總分≥80分為非常滿意,70~79分為滿意,55~69分為基本滿意,<55分為不滿意,總滿意度為非常滿意率、滿意率和基本滿意率之和。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料以(x±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組患者護(hù)理差錯率比較試驗組患者中出現(xiàn)護(hù)理差錯2例,護(hù)理差錯率為3.6%;對照組患者出現(xiàn)護(hù)理差錯8例,護(hù)理差錯率為14.3%。兩組患者護(hù)理差錯率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.95,P<0.05)。
2.2兩組患者護(hù)理糾紛發(fā)生率比較試驗組患者發(fā)生護(hù)理糾紛1例,護(hù)理糾紛發(fā)生率為1.8%;對照組患者發(fā)生護(hù)理糾紛7例,護(hù)理糾紛發(fā)生率為12.5%。兩組患者護(hù)理糾紛發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.16,P<0.05)。
2.3兩組患者護(hù)理滿意度比較試驗組患者中非常滿意者25例,滿意者18例,基本滿意者9例,不滿意者4例,總滿意度為92.9%;對照組中非常滿意者8例,滿意者15例,基本滿意者21例,不滿意者12例,總滿意度為78.6%。兩組患者總滿意度比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.29,P<0.05)。
2.4兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分比較試驗組患者護(hù)理質(zhì)量評分為(98.1±2.0)分,對照組為(94.8±2.3)分;兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.11,P<0.05)。
3討論
1.1一般資料
選取本院2011年11月—2013年11月收治的112例行手術(shù)治療的患者,隨機(jī)分為試驗組56例和對照組56例。試驗組患者中男32例,女24例;年齡24~49歲,平均33歲;手術(shù)類型:行普外科手術(shù)者19例,行骨外科手術(shù)者16例,行婦產(chǎn)科手術(shù)者11例,行其他科手術(shù)者10例。對照組患者中男31例,女25例;年齡23~48歲,平均32歲;手術(shù)類型:行普外科手術(shù)者18例,行骨外科手術(shù)者18例,行婦產(chǎn)科手術(shù)者11例,行其他科手術(shù)者9例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)類型比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2管理措施
患者均于術(shù)前完善常規(guī)檢查,術(shù)中密切監(jiān)測患者的生命體征。同時,根據(jù)分組給予不同的護(hù)理措施,對照組患者僅給予常規(guī)手術(shù)室護(hù)理,而試驗組患者將安全管理應(yīng)用于常規(guī)護(hù)理中,具體措施如下:(1)改善工作環(huán)境:合理分配工作,減輕護(hù)士的工作壓力,緩解其高度緊張的情緒。降低各種設(shè)備應(yīng)用中的危害,如減少X線輻射對人體的損害,出現(xiàn)被器械誤傷的情況應(yīng)及時處理,如迅速擠出足夠多的血液后用流水沖洗,再應(yīng)用碘伏消毒傷口,必要時注射相應(yīng)疫苗,以降低感染率。(2)通過多種形式提高護(hù)理人員的責(zé)任心,培養(yǎng)其認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,以減少護(hù)理工作中出現(xiàn)差錯的概率。(3)認(rèn)真制定并落實安全管理制度,對于年輕的新進(jìn)護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn),同時由高年資護(hù)師領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督,保證手術(shù)室護(hù)理工作可以安全開展。
1.3觀察指標(biāo)
觀察兩組患者術(shù)中護(hù)理差錯率、護(hù)理糾紛發(fā)生率及患者對護(hù)理的滿意度,同時進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評分觀察應(yīng)用安全管理后的護(hù)理效果。
1.4滿意度評定
本研究滿意度調(diào)查問卷選用本院護(hù)理部自行設(shè)計的調(diào)查問卷,由相關(guān)責(zé)任護(hù)士發(fā)放,并向患者說明填寫方法及注意事項。在問卷填寫完畢后按時收回交予護(hù)理部相關(guān)負(fù)責(zé)人員進(jìn)行統(tǒng)計。調(diào)查問卷共22個條目,每個條目分為非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意4項,賦予1~4分,總分≥80分為非常滿意,70~79分為滿意,55~69分為基本滿意,<55分為不滿意,總滿意度為非常滿意率、滿意率和基本滿意率之和。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法
應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料以(x±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組患者護(hù)理差錯率比較
試驗組患者中出現(xiàn)護(hù)理差錯2例,護(hù)理差錯率為3.6%;對照組患者出現(xiàn)護(hù)理差錯8例,護(hù)理差錯率為14.3%。兩組患者護(hù)理差錯率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.95,P<0.05)。
2.2兩組患者護(hù)理糾紛發(fā)生率比較
試驗組患者發(fā)生護(hù)理糾紛1例,護(hù)理糾紛發(fā)生率為1.8%;對照組患者發(fā)生護(hù)理糾紛7例,護(hù)理糾紛發(fā)生率為12.5%。兩組患者護(hù)理糾紛發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.16,P<0.05)。
2.3兩組患者護(hù)理滿意度比較
試驗組患者中非常滿意者25例,滿意者18例,基本滿意者9例,不滿意者4例,總滿意度為92.9%;對照組中非常滿意者8例,滿意者15例,基本滿意者21例,不滿意者12例,總滿意度為78.6%。兩組患者總滿意度比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.29,P<0.05)。
2.4兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分比較
試驗組患者護(hù)理質(zhì)量評分為(98.1±2.0)分,對照組為(94.8±2.3)分;兩組患者護(hù)理質(zhì)量評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.11,P<0.05)。
3討論
1.1電灼傷:術(shù)中單極電切的使用,需經(jīng)患者身體形成回路,若回路連接不暢,常出現(xiàn)電灼傷。電灼傷屬于事故,一旦發(fā)生不僅增加了患者痛苦,還易引起醫(yī)療糾紛。對宮腔鏡護(hù)士進(jìn)行電外科知識培訓(xùn),護(hù)理中針對其安全隱患因素采取下述防范措施,效果理想。本組手術(shù)患者均安全度過手術(shù)期。
1.1.1常見原因:患者局部皮膚潮濕或與金屬接觸,負(fù)極板粘貼不牢固、位置不恰當(dāng)、負(fù)極板被浸濕、術(shù)中意外回路形成等[4]。
1.1.2防范及處理措施:(1)術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者心臟有無起搏器、體內(nèi)有無金屬植入物(如鋼板、克氏針等),如有則選用雙極電切,同時術(shù)中加強(qiáng)病情觀察,如安置起搏器患者心律有異常應(yīng)及時處置,必要時停止手術(shù)。(2)負(fù)極板應(yīng)選擇在肌肉豐滿處,避開易出汗及毛發(fā)多、有疤痕部位,如大腿外側(cè)。(3)一次性負(fù)極板應(yīng)避免重復(fù)使用,同時防止消毒液、沖洗液浸濕負(fù)極板,建議避免貼臀部。(4)術(shù)中當(dāng)電切或電凝不工作時,切不可盲目加大功率,應(yīng)立即暫停操作,仔細(xì)檢查回路的各個環(huán)節(jié)無故障方可調(diào)節(jié)。⑤術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格檢查手控或腳控的彈簧功能,保證各環(huán)節(jié)性能良好,避免電灼傷發(fā)生。雙極電切或等離子系統(tǒng)在工作時,電流在切割電極部產(chǎn)生回路,相鄰器官和組織無電流通過,不產(chǎn)生組織損傷,對人體電生理影響小,有限熱穿透。在條件允許下建議優(yōu)先選擇雙極宮腔鏡。
1.2水污染:術(shù)野敷料潮濕應(yīng)視為污染[5]。術(shù)中因經(jīng)鏡鞘外溢的膨?qū)m液浸濕及污染術(shù)野敷料、手術(shù)床、地面、儀器甚至術(shù)者等即造成水污染。使用電切時還易引起骶尾部電灼傷,也影響精確記錄膨?qū)m液出量,尤其是患者有血源性傳染性疾病時更是醫(yī)院感染的高危因素。本組手術(shù)患者均使用3L腦科手術(shù)巾后,術(shù)野敷料干燥,有效解決了水污染。膨?qū)m液經(jīng)排液管有效引流入容器后便于精確記錄其出量,也減少了導(dǎo)致感染及電灼傷的隱患因素。
1.2.1常見原因:術(shù)前過多的消毒液浸濕骶尾部敷料,術(shù)中外溢的膨?qū)m液未得到及時引流從而造成術(shù)野敷料、手術(shù)床甚至儀器等被浸濕污染。
1.2.2防范及處理措施:采用江西3L公司生產(chǎn)的一次性腦科手術(shù)巾,環(huán)氧乙烷滅菌,由兩部分組成,上部分為普通手術(shù)貼膜,規(guī)格45cm×30cm,下部分由手術(shù)貼膜延伸制成收集袋和排水管,收集袋外側(cè)有可供塑型的金屬條。患者取膀胱截石位、消毒鋪巾后,在其骶尾部加鋪一次性無菌巾隔離被消毒液浸濕的敷料,再由助手和洗手護(hù)士將手術(shù)貼膜粘貼于會,收集袋及排水管朝下,用剪刀在手術(shù)野剪1小孔供操作,將收集袋金屬條向外彎曲以撐開袋口,最后將排水管末端置于有刻度的容器以便精確計量。
2術(shù)中安全隱患的護(hù)理措施
2.1水中毒:水中毒是大量的膨?qū)m液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面、子宮內(nèi)膜、腹腔大量吸收進(jìn)入體循環(huán)引起的、以稀釋性低鈉血癥及容量過多為主要特征的臨床綜合征,是宮腔鏡手術(shù)中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。水中毒的臨床癥狀隨著病情進(jìn)展主要表現(xiàn)為血壓上升、脈搏下降、顔面部和球結(jié)膜水腫,甚至出現(xiàn)肺水腫和腦水腫,嚴(yán)重者可發(fā)生休克、昏迷或死亡。本組2例水中毒患者發(fā)生與手術(shù)時間長、病情監(jiān)測不及時、膨?qū)m液出入量差超過閾值未及時統(tǒng)計并報告術(shù)者有關(guān),術(shù)中發(fā)現(xiàn)后立即對癥采取相應(yīng)措施處理后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治病,病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回病房,術(shù)后隨訪均恢復(fù)良好。
2.1.1水中毒原因:常見于手術(shù)過程中因?qū)m腔壓力保持在110~130mmHg、手術(shù)時間過長等因素致大量的膨?qū)m液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面、宮腔、甚至腹腔吸收入循環(huán)引起。
2.1.2防范及處理措施:(1)巡回護(hù)士根據(jù)圖像清晰度隨時調(diào)控膨?qū)m壓力,堅持由低到高的原則,其壓力設(shè)定低于使灌流液大量經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔所需壓力或低于患者平均動脈壓,適宜膨?qū)m壓力為80~100mmHg[6],從而減小了灌注壓力,降低宮腔壓力,減少水吸收。(2)術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、尿量,準(zhǔn)確記錄膨?qū)m液灌注量、排出量及其出入量差值等,可以及早發(fā)現(xiàn)并避免水中毒的發(fā)生。(3)一般手術(shù)時間1~2h宮腔鏡手術(shù)膨?qū)m液用量為6000~8000ml[7]。當(dāng)手術(shù)時間≥1h或膨?qū)m液的差值(入量-出量)≥1000ml,手術(shù)復(fù)雜應(yīng)及時提醒術(shù)者控制手術(shù)時間,同時動態(tài)監(jiān)測血清電解質(zhì),預(yù)防性靜脈滴注利尿劑,并限制液體入量[8],避免過量的液體吸收。(4)一旦監(jiān)測到水中毒,首先停止手術(shù),檢測血清電解質(zhì),Na+在120~130mmol/L,靜脈給予呋塞米10~20mg,同時限制液體入量。動態(tài)監(jiān)測Na+,至Na+≥130mmol/L為止;若Na+<120mmol/或出現(xiàn)明顯腦病癥狀者,給予3%或5%的高滲氯化鈉溶液,補(bǔ)給量按以下公式計算:所需補(bǔ)鈉量=(血鈉正常值-檢測血鈉值)×52%×體質(zhì)量(kg)。開始補(bǔ)給總量的1/3或1/2,然后根據(jù)血鈉值變化決定余量的補(bǔ)充。切忌快速、高濃度靜脈補(bǔ)鈉,快速糾正低鈉血癥可引起腦橋髓鞘溶解,其發(fā)病機(jī)制尚不明了,臨床表現(xiàn)為四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和聲音變啞。
2.2空氣栓塞:雖然少見,但因靜脈空氣栓塞發(fā)病十分突然和嚴(yán)重,因此空氣栓塞也是宮腔鏡手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,處理亦較困難,經(jīng)常導(dǎo)致死亡與重度傷殘。巡回護(hù)士配合手術(shù)時,密切關(guān)注病情和膨?qū)m液使用情況,嚴(yán)禁氣體經(jīng)膨?qū)m導(dǎo)管進(jìn)入宮腔,膨?qū)m壓設(shè)定堅持由低到高原則且不超過患者平均動脈,于擺放后再將背板搖高10°。本組手術(shù)無1例發(fā)生空氣栓塞。
2.2.1發(fā)生原因:多數(shù)是由于宮腔鏡手術(shù)中灌注液中混有氣泡,在膨?qū)m加壓狀態(tài)下,氣泡很快進(jìn)入開放的靜脈引起空氣栓塞[9]。另外擴(kuò)宮頸管時血管撕裂、宮內(nèi)壓力過高及頭低臀高位也會導(dǎo)致空氣栓塞的發(fā)生。
2.2.2防范及處理措施:(1)嚴(yán)密觀察病情:若患者術(shù)中突然發(fā)生胸悶、憋氣、嗆咳,面色青紫,血壓下降等癥狀,應(yīng)高度懷疑發(fā)生空氣栓塞;(2)一旦懷疑患者發(fā)生空氣栓塞,應(yīng)立即停止手術(shù)操作,協(xié)助患者取頭低腳高左側(cè)臥位,正壓給氧,靜脈注射地塞米松5~10mg;(3)如果出現(xiàn)心肺功能衰竭時進(jìn)行復(fù)蘇搶救,必要時轉(zhuǎn)入高壓氧艙;(4)宮腔鏡護(hù)士須經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)合格后方可操作膨?qū)m機(jī),術(shù)中及時更換膨?qū)m液時,嚴(yán)禁空氣經(jīng)灌注液管道進(jìn)入宮腔;(5)術(shù)前晚酌情放置米索前列醇;(6)先行宮頸預(yù)處理,減少擴(kuò)宮困難引起的宮頸管裂傷;(7)設(shè)定膨?qū)m機(jī)的灌注壓力在適宜膨?qū)m壓力為80~100mmHg或低于患者的平均動脈壓,避免過高的灌注壓力;(8)避免患者取單純頭低臀高位。擺放時臀部移出床緣8~10cm,采取先搖床至頭低腳高20度后再將背板搖高10度。此可使腹腔臟器上移,使盆腔顯露良好,有利于手術(shù)操作,同時對心、肺血流動力影響小且減少頭部充血[10]。
2.3子宮穿孔:子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)嚴(yán)重而且最常見的并發(fā)癥。本組發(fā)生子宮穿孔2例,1例是由于宮腔粘連在擴(kuò)宮時困難進(jìn)入宮腔時出血較多懷疑子宮穿孔;1例是在宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù),子宮肌瘤過大切割過深懷疑子宮穿孔。護(hù)理配合時密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程,發(fā)現(xiàn)穿孔后立即配合術(shù)者給予對癥處理,對保守治療者術(shù)后加強(qiáng)觀察傷口引流情況。術(shù)后隨訪患者無特殊不適,恢復(fù)良好。
2.3.1常見原因:宮腔內(nèi)粘連明顯;病灶過大;視野不清時盲目操作等。
2.3.2防范和處理措施:(1)手術(shù)操作時,須保持視野清楚、動作輕柔??稍谑中g(shù)前晚放置米索前列醇減少擴(kuò)宮困難,懷疑子宮穿孔時應(yīng)停止宮腔操作;(2)宮底部小穿孔出血不多,可用宮縮劑和抗生素,常可保守成功;(3)穿孔大、出血多,位于峽部、側(cè)壁,應(yīng)立即開腹或腹腔鏡下確定穿孔部位情況后電凝止血或縫合;(4)修復(fù)子宮穿孔時,應(yīng)檢查有無其他臟器損傷,并給以相應(yīng)正確處理,必要時請相關(guān)外科協(xié)助手術(shù)治療。
2.4術(shù)中出血:出血是宮腔鏡手術(shù)較為常見的并發(fā)癥和安全隱患。
2.4.1常見原因:電切操作時切割器移動速度過快;切割肌層過深;未充分電凝止血。
2.4.2防范及處理措施:(1)先電凝被切除組織表面大血管后再切割;(2)小動脈出血針狀電極止血;(3)廣泛滲血:有齒滾筒狀電極止血或藥物加強(qiáng)子宮收縮;(4)出血量多或停止操作后觀察仍有持續(xù)流血,可宮腔內(nèi)放置Foley導(dǎo)管液體壓迫止血,術(shù)后保留時間根據(jù)引流液的性、量而定,一般6~18h。(5)開腹或腹腔鏡下對相應(yīng)出血點進(jìn)行血管縫扎止血,如效果不佳最后切除子宮止血。
3術(shù)后安全隱患的防范措施
3.1傷:膀胱截石位是婦產(chǎn)科常用手術(shù)之一,具有充分暴露會陰,便于手術(shù)操作等優(yōu)點,但在臨床應(yīng)用中極易造成損傷。膀胱截石術(shù)后易出現(xiàn)皮膚軟組織損傷、腰部酸痛等不良反應(yīng),嚴(yán)重者出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓形成、性低血壓、小腿筋膜室高壓綜合征等[11],即傷。對腔鏡護(hù)士進(jìn)行安全知識和助力型馬鐙性新型腿架的操作規(guī)范培訓(xùn),考核合格方可操作。本組手術(shù)患者均取改良膀胱截石位,術(shù)后隨訪患者均無活動障礙和受壓癥狀,無傷發(fā)生。
3.1.1傷:常與長時間的截石位易引起坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、髕骨損傷有關(guān),也與手術(shù)固定不牢、下肢意外滑落有關(guān)。
3.1.2防范及處理措施:(1)膀胱截石位。麻醉前與患者溝通,于清醒狀態(tài)下使其屈髖屈膝,兩腿夾角<120度,詢問患者無不適后固定好腳架,腘窩部襯軟墊使患者腿部舒適、牢固地安置在支腿架上。(2)改良膀胱截石位。本院采用產(chǎn)自德國的助力型馬鐙性新型腿架,將腿架靴頂部滑至患者小腿中部固定,輕輕彎曲膝關(guān)節(jié)將雙腿放入靴子中,確認(rèn)患者腳后跟完全置于靴子腳后跟處,小腿無壓迫點且于靴子中央以避免壓迫腓側(cè)神經(jīng),腘窩處懸空避免了托腿架對其直接壓迫而損傷腓總神經(jīng),使小腿呈水平位或稍高位,安置后患者踝部、膝關(guān)節(jié)及對側(cè)肩保持在一條直線上。此小腿抬高,有助于小腿血液回流和防止腓總神經(jīng)受壓及下肢深靜脈血栓形成。術(shù)畢恢復(fù)平臥位時采用單腿慢放,輕拍小腿肌肉,做被動屈膝運(yùn)動后,再換另一側(cè)肢體,尤其是對高齡患者可有效防止性低血壓的發(fā)生。擺時動作輕柔、平穩(wěn)。輸液上肢外展≤90度,防止臂叢神經(jīng)麻痹發(fā)生。(3)安置后檢查確定腿、腿架固定牢靠,防止肢體意外滑落造成損傷。
3.2異物遺留:在侵入性操作時將非植入性材料非計劃性地遺留在人體內(nèi)即異物遺留。屬于事故。本組手術(shù)發(fā)生電切環(huán)斷裂4例,器械護(hù)士及時發(fā)現(xiàn),均完整取出。
3.2.1電切環(huán)斷裂常見的原因:電切環(huán)的多次使用、切割較硬的肌瘤組織、操作不當(dāng)、電切的能量使用不當(dāng)。
3.2.2防范和處理措施:(1)器械護(hù)士上臺后應(yīng)檢查器械的完整性及性能,常規(guī)緊固器械軸節(jié)的螺帽,確認(rèn)導(dǎo)管及電凝線是否連接好,更換可能斷裂的電切環(huán);(2)在沒有膨?qū)m液的環(huán)境下提醒術(shù)者禁止使用電切環(huán);(3)器械護(hù)士密切觀察手術(shù)進(jìn)程及步驟,及時整理使用后的器械并查看其完整性,一旦發(fā)現(xiàn)有斷裂或缺失立即告知醫(yī)師并取出異物,杜絕異物遺留事故的發(fā)生。
4小結(jié)
1.1醫(yī)院規(guī)章制度不規(guī)范
據(jù)統(tǒng)計,婦產(chǎn)科護(hù)理的大多安全隱患事故的發(fā)生,是因為沒有嚴(yán)格按照規(guī)章制度和相關(guān)操作流程執(zhí)行,導(dǎo)致了不合理操作的發(fā)生,進(jìn)而引發(fā)了醫(yī)療事故。因此,嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行醫(yī)院的規(guī)章制度是減少甚至避免醫(yī)療事故發(fā)生的根本。
1.2環(huán)境因素
隨著我國經(jīng)濟(jì)的逐步發(fā)展,生活環(huán)境也遭到了嚴(yán)重破壞,水污染,空氣污染等日益嚴(yán)重,越來越多的疾病開始威脅人們的身體健康。婦產(chǎn)科的醫(yī)護(hù)人員會直接或間接接觸到患者的體液和血液,以及X光線和各種化學(xué)消毒劑等,同時要長期與患者及其家屬打交道,處于這種環(huán)境中,不可避免的會出現(xiàn)各種各樣的護(hù)理安全隱患。例如,吸入高濃度的麻醉廢氣有可能會導(dǎo)致妊娠期婦女的自然流產(chǎn),而且可能會引起氟化物中毒,增加了不孕率。另外,婦產(chǎn)科的患者比較多,陪護(hù)人員也多,人流量大,出入頻繁,病床間隔距離小,病室內(nèi)沒有進(jìn)行定時的通風(fēng)消毒,這些因素都是導(dǎo)致感染發(fā)生的原因。病區(qū)的安全防護(hù)措施的不完善也是護(hù)理安全隱患的原因之一。
1.3護(hù)士的原因
隨著醫(yī)療水平的發(fā)展,患者對護(hù)理的質(zhì)量要求也越來越高,而醫(yī)患之間若缺少溝通會造成患者和護(hù)理人員關(guān)系矛盾重重,不利于患者的修養(yǎng)和康復(fù),同時也給護(hù)理人員造成了嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)?,F(xiàn)代醫(yī)護(hù)管理要求護(hù)士應(yīng)具備多元化的知識結(jié)構(gòu)。在工作中,不僅具備醫(yī)療的基礎(chǔ)知識,而要有一定的應(yīng)急和社交知識,以便與患者進(jìn)行有效的溝通,消除其顧慮和緊張。有的護(hù)士主動服務(wù)意識不強(qiáng),對患者冷淡,解釋不到位,回答問題語氣生硬也是導(dǎo)致糾紛之一;操作環(huán)節(jié)中忽視患者的監(jiān)督,不注重將操作關(guān)鍵環(huán)節(jié)完全展示在患者面前,使患者認(rèn)為無菌操作不嚴(yán)格,容易發(fā)生護(hù)理糾紛事件。個別護(hù)士缺乏安全意識,如對緊張暈針的患者,一旦發(fā)生緊急情況,無法采取正確有效的措施,容易發(fā)生護(hù)理風(fēng)險事件。
2護(hù)患糾紛發(fā)生的原因
2.1病人的因素
近年來醫(yī)療體制的改革,以及醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長,導(dǎo)致病人經(jīng)濟(jì)意識的加強(qiáng)。再加上個別病人缺乏相關(guān)知識,出現(xiàn)了大量因為醫(yī)療收費(fèi)問題誘發(fā)的護(hù)理糾紛。病人維權(quán)意識的不斷增強(qiáng),對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)要求日益提高,對醫(yī)療工作的特殊性缺乏應(yīng)有的認(rèn)同,對醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)具有的分險水平高、風(fēng)險復(fù)雜、風(fēng)險不確定和風(fēng)險后果嚴(yán)重的特點不夠了解。疾病轉(zhuǎn)歸的復(fù)雜性及醫(yī)療行為的高風(fēng)險性決定了醫(yī)療不可能包治百病,病人及家屬治病心切,對醫(yī)療的期望值過高,對實際醫(yī)療結(jié)果不滿時,就會產(chǎn)生各種猜測即對醫(yī)護(hù)人員不再信任,投訴與不滿隨之而產(chǎn)生。而受傳統(tǒng)思想的影響,醫(yī)方服務(wù)觀念、服務(wù)行為沒有因為當(dāng)前社會對醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量期望的提升而改變,也有少數(shù)病人及家屬道德水平低下,不講就醫(yī)道德,受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使,找各種理由造成糾紛。
2.2護(hù)理人員因素
護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)有待提高,換位思考和服務(wù)意識不強(qiáng),工作中缺乏責(zé)任心,疏忽大意。不認(rèn)真履行崗位職責(zé)。護(hù)理人力資源不足及超負(fù)荷、高風(fēng)險工作使得護(hù)士對病人提出的問題不能及時解決或詳盡解答,這些都有可能在情緒上引起病人及家屬的不滿,成為護(hù)患糾紛的隱患。另一方面,護(hù)士法制觀念淡薄,忽視病人權(quán)益。病人維權(quán)意識越來越強(qiáng),他們把自己看成是醫(yī)療過程中一個特殊的消費(fèi)者,要求享有公民應(yīng)有的知情權(quán)和同意權(quán),對自己的病情、檢查、用藥、治療費(fèi)用等都要十分了解的,一旦這些權(quán)益得不到保障或解答不滿意時,就會引起糾紛。而與之相比,護(hù)士的法律意識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)現(xiàn)代社會對護(hù)理的要求,對一些可能容易引起的護(hù)患糾紛認(rèn)識不足,特別是面對新形勢下的舉證倒置,又認(rèn)識不清,對由違規(guī)行為引起的嚴(yán)重法律后果缺乏充分認(rèn)識,也缺乏自我保護(hù)意識,所以護(hù)患糾紛也日趨上升。
3采取相應(yīng)防范措施
3.1建立完善護(hù)理工作制度同時加大執(zhí)行力度
完善醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度,實施科學(xué)管理,確保規(guī)章制度的執(zhí)行能夠保證護(hù)理質(zhì)量。同時應(yīng)當(dāng)大力加強(qiáng)相關(guān)的教育宣傳工作,運(yùn)用報刊、宣傳欄等進(jìn)行規(guī)章制度的知識普及,讓每一位醫(yī)護(hù)人員都意識到遵守制度的重要性和必要性。護(hù)士要有高度責(zé)任心,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理查對制度防止操作有誤。如執(zhí)行口頭遺囑時,護(hù)士必須復(fù)誦一遍,醫(yī)生確定無誤后方能執(zhí)行。妥善正確的安置,防止摔傷、壓傷病人,合適的保證病人安全舒適,對使用止血帶的病人,要嚴(yán)格記錄并控制使用時間。3.2環(huán)境衛(wèi)生的管理對醫(yī)院感染進(jìn)行管理已經(jīng)成為重要的內(nèi)容,減少醫(yī)院感染率、縮短病程、減少醫(yī)源性傷害,已經(jīng)成為廣泛關(guān)注的問題。制定嚴(yán)格消毒隔離制度,污物、污水、醫(yī)療廢棄物等管理制度,防范醫(yī)院有害因素對環(huán)境的污染,婦產(chǎn)科病房要求環(huán)境清潔,空氣流通,光線充足,寬敞,陳設(shè)簡單實用,地面光滑,不吸塵,排水系統(tǒng)良好,每周清潔消毒,徹底終末消毒或滅菌。對探視的人員進(jìn)行管理,只許一個健康人探視,在感染性疾病流行期間,禁止探視,樹立個人的良好的衛(wèi)生習(xí)慣,了解探視、陪伴與疾病的關(guān)系,防范醫(yī)院感染的發(fā)生。
3.3推行人性化護(hù)理,有效溝通
護(hù)士用禮貌、親切的語言與病人交流,正確引導(dǎo)病人認(rèn)識病情,及時主動了解病人心愿,用微笑向病人傳達(dá)關(guān)愛,同情,友情之心,“您好,請坐下”等禮貌用語就讓患者暖到心窩,能減輕患者的緊張或恐懼感,給與鼓勵或支持,增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。對語言不通聽力障礙的病人采取手勢等身體語言促使病人合作,活動受限的病人不能強(qiáng)拉搬以免增加疼痛;意識不清需專人守護(hù)以免墜床。產(chǎn)后要及時回訪以了解護(hù)理效果,關(guān)心病人的康復(fù)情況,使病人及家屬感覺到處處有親人關(guān)心的溫暖。
3.4注重素質(zhì)的培養(yǎng),造就合格的護(hù)理人才