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中國經濟體制改革范文第1篇

學的認為，生產力決定生產關系，生產關系又反過來促進或阻礙生產力的，生產力和生產關系之間又統一又斗爭，構成了生產方式內部的矛盾運動。在本章的前三節中，我們基本上就是在闡述這一對矛盾范疇在經濟實踐中的作用與反作用的運動過程。同時政治經濟學還將同生產力一定階段相適應的生產關系的總和稱為經濟基礎，將建立在經濟基礎之上的意識形態以及與之相適應的政治、等制度稱為上層建筑，并認為經濟基礎決定上層建筑，上層建筑反映經濟基礎。經典作家利用這一基本理論對上的所有社會現象進行剖析，最終建立起完整的理論體系。那么在這一理論構架中，經濟法又扮演了什么角色呢？它與經濟體制之間的關系從本質上講又是一種什么樣的關系呢？

在一些著作中，經濟體制往往被歸屬于上層建筑的范疇。這是不對的。所謂經濟體制是指一國經濟結構和組織管理經濟活動的方式、組織形式、組織機構的總稱。在我國主要包括所有制結構的形式、經濟運行調節機制、價格體制、勞動工資體制、商業體制、體制等。 我們認為，根據前述理論，經濟體制實際上屬于生產關系的范疇。因為所謂的生產關系是指人們在物質資料生產、分配、交換、消費諸過程中相互結成的社會關系。主要包括：（1）生產資料所有制形式；（2）各種不同社會集團在生產中的地位和相互關系，或如馬克思所說的，“互相交換其活動”；（3）產品分配形式。 可見，所謂的經濟體制實際上就是抽象意義上的生產關系，而一定歷史階段的經濟體制的總和也就是所謂的經濟基礎。經濟體制與經濟法之間的關系從本質上講是經濟基礎與上層建筑之間的關系。

在經濟基礎與上層建筑之間的矛盾運動中，經濟基礎屬于決定性因素，隨著經濟基礎的發展與變革，上層建筑也必然或遲或早地隨之變革，這一論斷早已為長期的歷史實踐所證明。但是經濟基礎的決定性作用常常為某些理論家所無限夸大，從而忽略了上層建筑的反作用力量。實際上這一對矛盾范疇中，經濟基礎是抽象性因素，不具有直接的可操作性，它對于人類而言主要存在于認識論上的意義之中。我們的真正力量基本上體現在對上層建筑的改造上。對于這一點，經典作家也有所闡述，他們認為，上層建筑具有相對的獨立性，并反作用于經濟基礎，在一定條件下，甚至起主要的決定的作用，推動或阻礙生產力的發展。在經濟體制與經濟法的關系中，我們所能夠發揮主觀能動性的因素應該是后者。當歷經多年的摸索終于確定社會主義市場經濟體制的目標模式后，我們每天都在談論著體制改革的話題，但是當我們要從紙上談兵的理論層面進入細致現實的操作層面之時，我們中的大多數人迷失了著力點，因為他們并不知道，所謂的經濟體制改革在可操作性意義上就是經濟制度的改革，是經濟法的改革。經濟體制改革前進的每一個步伐，都應該在制度與法律的備忘錄中印刻下足跡，否則散漫的創新激情在稚嫩的市場肌體上的肆虐很可能只是倍增市場的無序與理性的紊亂，從而導致市場經濟體制目標的實現不能。

二、經濟體制改革與經濟法之間關系的經濟學解說

在討論中國近代以來的落后時，人們往往將結論落腳在西方的十八世紀的革命，而工業革命的發端又是因為蒸汽機的發明，似乎一切的差距都起源于蒸汽機的發明這一偶然性因素。但是早在托勒密的埃及，人們就已經了解了水蒸汽的力量，但卻僅僅被用于娛樂上。同樣的蒸汽機，在市場經濟的英國引起了轟轟烈烈的工業革命，在農奴制度下的俄國卻歸于岑寂。進一步的告訴我們，工業革命不過是近代西方國家經濟發展的結果，而不是經濟發展的原因。美國諾貝爾經濟學獎獲得者諾思在其著作《西方世界的興起》中指出：“有效率的經濟組織是經濟增長的關鍵，一個有效率的經濟組織在西歐的發展正是西方興起的原因所在。”有效率的經濟組織的產生，需要在制度上作出安排和確立產權，以便對人的經濟活動造成一種激勵效應，一個社會如果沒有實現經濟增長，是因為該社會沒有為經濟方面的創新活動提供激勵，也就是說沒有從制度方面去保證創新活動主體應該得到的最低限度的報償。諾斯比較了西歐各國近代以來的經濟增長經驗后指出，十七世紀的荷蘭尼德蘭和英國英格蘭最早進行了產權方面的變革，在要素和產品市場方面建立了一套更有效的私有權制度，從而從制度上激發和保護了經濟領域內的創新活動，使這兩個國家首先在西方世界興起。他指出，“在兩個成功的國家里，所建立的產權制度激勵人們更有效地使用資源，并把資源投入發明和創新活動之中，而在其他國家里，稅收的絕對量和取得財政收入的具體形式刺激個人做相反的事情。”

中國經濟體制改革范文第2篇

的勝利召開拉開了農村經濟體制改革的序幕。30年來，在農村經濟領域進行了廣泛而深刻的體制改革，使農村經濟體制發生了根本轉變。回顧中國農村經濟體制改革30年的歷程，已經或正在經歷四個階段。

第一階段（1978-1984年），取代體制。取代體制，使農民部分獲得了生產經營自、家庭自治權、產品享有權等，實現了生產經營過程中責、權、利的統一，勞動者能夠根據自然條件的變化隨時隨地靈活決策，從而最大限度地發揮土地、資金、技術等生產要素的功能，也最大限度地發揮了農民的創造潛力，農業實現高速增長，農村生活發生了巨大而又深刻的變化，人民生活水平日益提高。

第二階段（1985-1991年），農村流通體制的改革。農村經濟改革的成功，連續幾年農業生產獲得大豐收，出現了賣糧難以及收購糧食“打白條”問題，被認為是“超常規發展”帶來“低水平過剩”，導致了農產品統購與派購制度的改革，這一改革是對農產品流通體制走向市場的重大突破（郭書田，2008）。同時，國家決定大力幫助農村調整產業結構。在調整農村產業結構上，國家一方面積極鼓勵發展多種經營，優化種植業結構，促進農林牧漁全面發展；另一方面鼓勵農民從事工商業等非農產業活動和發展鄉鎮企業。這些措施不僅促進了鄉鎮企業在20世紀80年代中期的異軍突起，而且促進了農村經濟從傳統的農業單一結構轉向多部門的綜合發展。通過這一時期的改革，市場機制逐漸被引入到農業和農村經濟之中，并發揮了越來越重要的作用，為農業和農村經濟全面向市場經濟過渡奠定了基礎。

第三階段（1992-1998年），全面向社會主義市場經濟體制轉軌。通過這個階段的改革，農產品市場體系初步建立，市場機制全面取代了計劃手段，在調節農產品供求和資源配置等方面發揮著主導作用。經過這個階段的改革，除糧食外，中國農產品依靠市場機制配置資源和調節供求的方式已經全面確立，并在多種因素的作用下，農業綜合生產能力有了全面穩定的提高，農產品供給實現了由長期短缺到供求基本平衡、豐年有余的歷史性轉變。中國農業和農村經濟步入了新的發展階段，農村經濟的增長方式也發生了明顯的變化，農業和農村經濟發展不僅受到資源條件的約束，而且還越來越受到市場需求的約束，農村經濟與整個國民經濟發展的關聯程度越來越強。

中國經濟體制改革范文第3篇

中國的金融體系落后的表現在低水平的服務質量和缺少中小型銀行和地方性資本市場。

在當下的金融危機中，中國的國有大銀行似乎一枝獨秀，殊不知，這背后是國有大銀行的壟斷以及中小銀行的缺失。中小銀行有利于改善我國的經濟失衡，首先是因為它們更愿意向中小企業發放貸款。但在大銀行主導的情況下，這種狀況很難改善。大銀行的資金雄厚，追逐大型企業發放大型貸款不僅可以為它們帶來穩定的收入，而且可以降低它們的貸款成本。缺少地方性資本市場的后果是非法集資的頻繁發生。非法集資擾亂金融市場，坑害百姓；但是，我們也必須看到非法集資背后，是中小型民營企業對資金的大量需求以及老百姓手中的大量閑置資金對實現其價值的渴望。

在我國當前的狀況下，金融市場的作用不僅僅是扮演投資中介的角色，它也是讓普通百姓分享經濟高速成長所帶來的收益的手段。在我國的GDP分配構成中，勞動者收入的比重在下降，而資本收入的比重在上升。改革金融體系不僅可以提高勞動者收入的比重，而且可以通過鼓勵居民投資，提高資本收入中居民擁有的比重。此外，金融已經向外資開放，但卻對國內民營資本設置了重重障礙，這是極不合理的。向民營資本開放當然會增加金融體系的風險，但是，因噎廢食更不可取。正確的選擇是建立有效的監管體系。(據姚洋文)

為什么中國人錢多了反而更不安?

在原來由親情和友情實現的隱性養老、隱性經濟互助、隱性意外事件互保以及其它人際利益交換被市場取代、被“錢化”之后，人們的收入是增加了，錢也多了。但是，如果各類品種的保險、養老、醫療、投資、理財產品不能夠發展到位，那么，在中國人錢多的同時，可能反而對未來充滿不安。道理很簡單，原來大家都把注意力和經濟收入投放在家庭、家族和朋友網絡上，今天不記經濟成本的互相幫助和相互援助，是對自己未來經濟安全的投資，是在買人格化的保險，或是在放貸，這些為個人提供安全感。當這些經濟活動被逐步市場化、“錢化”之后，人們在家族、朋友網內的這些投入會越來越少，親情和友情更多的會以感情交流為主，而不是以經濟利益交易為核心。那么，在這種時候，如果金融產品的豐富程度又有限，錢多了以后的中國人就會難以安排好未來的各種經濟需要，反而會對未來深感不安。這就好像在“打倒孔家店”后，如果金融市場的發展程度又沒跟上，人們要么會惶惶不安，要么會重建“孔家店”。(據陳志武文)

不能任由市場調節投資

發展中國家經濟的每一次發展，企業要投資的大多是已在發達國家發展成熟、技術相對穩定、產品市場已經存在的產業，后發優勢使得它們得以通過對發達國家相關產業發展歷程的分析，很容易正確預知產業前景并達成共識。良好的社會共識引發經濟中的資金、企業大量涌入某個行業，出現投資的“潮涌”。如果政府不對進行任何干預，完全靠市場調節投資，發展中國家的國民經濟很可能出現比發達國家更大的周期波動與經濟危機。對中國這樣已存在產能過剩的發展中國家而言，政府和社會應公開更多信息，包括大規模投資的大致流向、產能利用率的變化情況等重要因素，預防投資的“潮涌現象”。(據林毅夫文)

雙周熱評：刪減魯迅文章惹爭議

人民教育出版社新版的中學語文教材中，魯迅的作品再次被刪減，保留下來的只剩下《拿來主義》、《祝福》和《記念劉和珍君》3篇。

觀點一：語文課本最需要與時俱進，學生普遍認為魯迅的文章生澀難懂，時下中學校園里流傳著一句順口溜：“一怕文言文、二怕寫作文、三怕周樹人”。

觀點二：爭議的焦點并不在于魯迅精神是不是過時。魯迅的成就永遠都在；但是，語文課本呢?作改革狀，把魯迅文章刪了，則其余的內容就與時俱進了?

點評：真正的問題遠在“魯迅該不該淡出教材”之外，而在于教材改革應有整體思路。

認識上的局限性減緩了改革的動力

七十年代末，八十年代初那時候一批老革命家，他們在對民主、法治問題的理解上是有局限的。按照他們的理解，民主是我們共同享有的，我們不能一個人說了算，我們黨要實行民主集中制。包括他們理解的法治就是社會要有秩序，要加強管理，不能像那樣不搞發展生產，社會失去正常秩序。這是有局限性的，沒有用一種現代的民主、法制來考量。現代的民主，是真正的人民來治理國家，統治者要經過人民的同意；現代的法制法治，是用來管理、束縛政府的，不僅僅是用政府來管老百姓的。所以那代人雖然有改革的動力，但是也有他們局限性，這就是意識形態的問題。(據蔡定劍文)

共享正義的分配比分享改革成果更重要

解決老百姓權利貧困的現象，不要通過行政手段，應該更多的通過法治手段去解決。實際上，法治應該轉化為一種公平分配正義的技術，讓老百姓共享正義的分配，這比分享改革成果更重要。重點要做的是科學立法與民主立法，完善社會主義法律體系。我們現在的立法很多不科學，很多立法打架。比如，《物權法》出臺了，但只有這部法律提物權，《憲法》沒有提物權，《公司法》沒有提物權，很多市場經濟法律沒有一部法律提物權，都提的是財產權。這使得法律的概念體系不一致或者很模糊。民主立法就更不用說，很多立法還都是政府部門在立法，其他的利益博弈體沒有參與進來。比如，涉及民營企業的，民營企業不知道；涉及國有企業的，國有企業參與不進來：涉及其他市場主體的，一般都參與不進來，立法的公眾參與度還較低。(據李曙光文)

誰來培訓“富二代”

江蘇“富二代”培訓計劃即將開課，包括波司登集團董事長高德康之子高曉東在內50名學員將在江蘇省委黨校等接受一周左右時間學習。江蘇將用兩年時間在全省培養1000名民營企業家后備人才，引領民營經濟新一輪發展，這是江蘇在“富二代”命題上的率先破局。

觀點一：培養富二代中的后備人才，把他們真正培養成大型民營企業的接班人或成長型民營企業的負責人，不僅僅是這些民營企業自身的需要，也是實現區域經濟持續發展的需要。

觀點二：中國大多數民營企業家選擇把產業傳承給子女，由政府牽頭對這些后備人才進行培養是一個好的方式：但企業要打造成“百年老店”，最終還是要依靠職業經理人。

點評：中國民企的“守業難”和“后繼乏人”問題早已存在，政府對此高度重視并有所作為，值得肯定。但關愛“富二代”的同時千萬不要冷落“窮二代”。

電子信箱不是用來裝點門面的

湖北省應城市市長信箱給網民回復“我辦沒時間跟你閑扯，你有意見到創建辦來面談”。據悉，寧波網民向鄞城區區長信箱反映居民出行難問題，6天收到回復為“已閱”。

觀點一：網絡有什么作用呢?暴露怪狀，顯示怪狀，這是可以的：表達意見，這也是可以的，但就政務而言，電子不電子，網上不網上，原來如一。生活現實中政務糟糕、市民如草，網絡上就能政務進步、市民獲得尊重，只是想象。

中國經濟體制改革范文第4篇

問：為什么要出臺《意見》？

答：經過三十多年改革開放，我國經濟社會發展呈現新的階段性特征，轉變經濟發展方式的任務更加緊迫而艱巨。黨的十七屆五中全會《建議》明確提出，改革是加快轉變經濟發展方式的強大動力，必須以更大決心和勇氣全面推進各領域改革。今年是“十二五”開局之年，加大改革攻堅力度，加快破除制約科學發展的體制機制障礙，對順利啟動實施“十二五”規劃、促進經濟平穩較快發展和經濟發展方式轉變，具有十分重要的意義。《意見》根據“十二五”規劃《綱要》和政府工作報告，提出了今年深化經濟體制改革的指導思想、總體要求和重點任務，明確了各有關部門的工作責任，是推進今年經濟體制改革工作的綜合性、指導性文件。

問：《意見》為什么提出要處理好改革創新和依法行政的關系？如何處理好二者的關系？

答：隨著我國社會主義法制建設的深入推進和依法治國基本方略的實行，中國特色社會主義法律體系已經形成，人民群眾的法律意識和法制觀念不斷增強，對依法行政的要求也越來越高。處理好改革創新和依法行政的關系，既要按照科學發展觀要求和社會主義市場經濟規律大膽探索，又要有效運用法制手段規范改革程序、深化改革實踐、鞏固改革成果。對符合發展方向、有利于科學發展的改革創新，要選擇有條件的地區進行局部試點，控制風險，穩妥推進。對經實踐證明行之有效、符合社會主義市場經濟基本規律的改革措施，要及時通過立法的形式確定下來。對已不符合社會主義市場經濟體制要求的法律法規，要按照立法程序及時修訂或廢止。對個別地方出現一些以改革的名義侵害人民群眾利益、破壞社會主義法制的行為，要依法堅決予以糾正。

問：在重點任務布置上，《意見》是如何考慮的？

答：《意見》主要從四個方面提出今年深化經濟體制改革的重點任務：一是圍繞加快轉變經濟發展方式深化改革，二是圍繞保障和改善民生深化改革，三是圍繞加強政府自身建設深化改革，四是圍繞完善農村發展體制機制深化改革。此外，對一些近年來已取得階段性進展、需要繼續推進和深化的改革，也提出了工作要求。以上改革任務，既立足應對當前突出問題，又著眼解決長期矛盾，大多是黨的十七大以來中央會議和文件明確部署的重點改革工作，還有一些是適應當前改革發展形勢需要提出的有關部門和行業的重點改革工作。同時，兼顧工作連續性和可操作性，提出了力爭年內取得突破的改革目標和任務，并根據職能分工，對每一項任務提出了牽頭或負責部門。

問：圍繞加快轉變經濟發展方式，今年要推進哪些重點改革？

答：加快轉變經濟發展方式是“十二五”時期改革發展的主線。改革不到位、體制不完善，是經濟社會發展中諸多深層次矛盾和問題難以得到有效解決、經濟發展方式難以有效轉變的根源。為此，《意見》提出今年要重點在資源性產品價格、稅收制度、壟斷行業、金融體制、涉外經濟體制等方面加大改革力度，加快構建有利于經濟發展方式轉變的體制機制。一是深化成品油、電力、天然氣等資源性產品價格改革，完善價格形成機制，更好發揮市場機制對資源節約和環境保護的促進作用。二是改革和完善資源稅、增值稅、消費稅、房產稅等稅收制度。三是推進電力體制改革，穩步開展電力輸配分開試點，推進農村電力體制改革。四是完善食品安全監管體制，深化流通體制改革。五是進一步完善多層次資本市場體系，擴大人民幣在跨境貿易和投資中的使用，推進利率市場化改革。六是健全支持境外投資的相關政策和服務體系，建立健全境外投資風險防控機制。

問：《意見》將食品安全監管和完善境外投資政策列為今年的重點改革任務，是基于什么考慮？

答：食品安全關系到廣大人民群眾的身體健康和生命安全，關系到經濟健康發展和社會穩定，關系到政府和國家的形象。當前，我國食品安全領域還存在一些突出矛盾和問題，社會關注度很高。完善食品安全監管體制，是著力整頓和規范市場經濟秩序、保障和改善民生的重要舉措，也是完善社會主義市場經濟體制的迫切要求。為此，《意見》將完善食品安全監管體制列為今年的重點改革任務，提出要建立健全地方政府食品安全綜合協調機制，加強監管基礎能力建設和基層執法隊伍建設，加大行政執法和責任追究力度，完善應對食品安全事故的快速反應機制和程序。

目前，我國對外開放已由過去以出口和吸收外資為主，進入進口和出口、吸收外資和對外投資并重的新階段。支持有條件的企業按照國際通行規則對外投資和跨國經營，是對外開放新階段的一項重大舉措。與境內投資相比，對外投資面臨的經濟政治環境更為復雜、不確定性因素更多。特別是最近有關國家局勢出現動蕩以后，相關問題更加突出。目前我國企業對外投資合作還處于起步階段，迫切需要建立健全相關政策體系，正確引導和規范企業的對外投資行為，促進對外投資平穩有序健康發展。為此，《意見》將完善境外投資體制機制列為今年的改革重點，提出要加快完善境外投資法律法規制度，健全支持“走出去”的相關政策和服務體系，建立健全境外投資風險防控機制。

問：圍繞保障和改善民生，今年要推進哪些重點改革？

答：保障和改善民生，是加快轉變經濟發展方式的根本出發點和落腳點。《意見》提出，要處理好發展社會事業和創新社會體制的關系，更加重視從制度上保障和改善民生、促進社會公平正義。今年的主要任務是：一是圍繞“保基本、強基層、建機制”，統籌推進醫藥衛生體制五項重點改革，在基本醫療保障、基本藥物制度、公立醫院改革試點等方面不斷取得新突破。二是圍繞實施科教興國、人才強國戰略和建設創新型國家，加快推進教育、科技體制改革。三是深化文化體制改革，加快推進經營性文化單位轉企改制。四是深化收入分配和社會保障制度改革，改革完善個人所得稅制度，穩步推行工資集體協商制度，完善城鄉社會養老保險制度。五是推進公共服務體制改革，建立健全基本公共服務體系和制度，推進非基本公共服務市場化改革。

問：圍繞加強政府自身建設，今年要推進哪些重點改革？

答：加快推進行政體制改革，加強政府自身建設，是政府依法行使權力、有效履行職能的基礎和前提。政府預算公開對于保障公民的知情權、參與權和監督權，加強法治政府、廉潔政府建設，發展社會主義民主政治，具有重要意義。為此，《意見》將完善政府預算公開機制作為今年加強政府自身建設的重點，提出要進一步擴大公開范圍，細化公開內容，包括進一步細化公開中央財政總預算和總決算、繼續推進中央部門預決算公開、公開“三公”經費和行政經費支出情況、公開中央對地方轉移支付資金管理辦法、大力推進地方財政預決算公開等。此外，《意見》還提出了深入推進行政審批制度改革、建立政府績效管理制度、分類推進事業單位改革、開展省直管縣（市）改革試點等其它改革任務。

問：圍繞完善農村發展體制機制，今年要推進哪些重點改革？

答：深化改革、完善農村發展體制機制，是加快新農村建設、推進農業現代化和城鎮化協調發展的強大動力。《意見》提出了四項今年需要重點推進的改革任務：一是完善土地管理制度，賦予農民更加充分而有保障的土地承包經營權，探索建立耕地保護補償機制，研究修訂土地管理法等相關法律法規，促進土地增值收益主要用于農業農村。二是推進國有農場、國有林場和國有林區改革，全面深化集體林權制度改革。三是創新水利發展體制機制，完善水資源管理體制，加快水利工程建設和管理體制改革，健全基層水利服務體系。四是積極穩妥推進戶籍管理制度改革，把有穩定勞動關系并在城鎮居住一定年限的農民工及其家屬逐步轉為城鎮居民。

中國經濟體制改革范文第5篇

(一)計劃經濟時期，中國醫療衛生事業發展的成績非常突出

計劃經濟時期，在整個經濟發展水平相當低的情況下，通過有效的制度安排，中國用占gdp百分之三左右的衛生投入，大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫療衛生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，成績十分顯著，被一些國際機構評價為發展中國家醫療衛生工作的典范。

（二）這一時期醫療衛生事業發展的基本經驗

1、醫療衛生服務體系的布局與服務目標合理。以后的20多年里，通過政府的統一規劃、組織和大力投入，醫療衛生服務體系得到了迅速的發展，形成了包括醫療、預防、保健、康復、教學、科研等在內的比較完整的，布局合理的醫療衛生服務體系。在層次布局上注重基層醫療服務機構和農村醫療服務體系的建設。在城市地區，形成了市、區兩級醫院和街道門診部(所)組成的三級醫療服務及衛生防疫體系；在農村地區，形成了以縣醫院為龍頭、以鄉(鎮)衛生院為樞紐、以村衛生室為基礎的三級醫療預防保健網絡。醫療衛生服務的可及性大幅度提高。

計劃經濟時期，各級、各類醫療衛生機構的服務目標定位明確，即提高公眾健康水平，不以營利為目的。之所以能夠實現這種社會公益目標優先的定位，是由當時特定的組織與管理方式決定的。醫療服務體系的骨干部分是政府部門直接創辦的國有機構，末端為隸屬于城鄉集體經濟的集體所有制機構。政府通過計劃手段進行管理，同時確保醫療衛生事業的資金投入。醫療衛生服務收入與機構和從業人員個人經濟利益之間沒有聯系。

2、醫療衛生工作的干預重點選擇合理。其一，突出“預防為主”，重視公共衛生事業發展。在整個醫療衛生投入中，對公共衛生事業的投入一直處于優先地位。逐步建立了包括衛生防疫、婦幼保健、地方病控制、國境衛生檢驗檢疫機構在內的、基本完整的公共衛生體系。公共衛生機構與醫療服務機構之間，保持著良好的協作關系。此外，群眾性的愛國衛生運動也發揮了重要的作用。其結果是：各種烈性傳染病被完全消滅或基本消滅，法定報告的發病率迅速下降；多種地方病和寄生蟲病得到有效控制，發病率大幅度降低。其二，基于醫療服務機構的公益目標定位，醫療領域的干預重點集中于成本低、效益好的常見病和多發病治療上；技術路線選擇上注重適宜技術，強調中西醫結合。政府對醫療服務標準的規范及其他相關制度安排，使醫患雙方保持了良好的互動關系。醫療衛生干預重點的合理選擇，不僅實現了醫療衛生資源的低投入、高產出；而且在不同地區之間、不同群體之間形成了更加公平的醫療衛生資源分配。

3、形成了廣覆蓋的醫療費用保障機制。一方面是醫療保障體制獲得了長足的發展。在城鎮地區，公費醫療和勞保醫療制度基本上覆蓋了所有的勞動者；按照當時的有關制度設計，多數職工家屬在發生疾病時，也能夠報銷部分費用。在農村地區，合作醫療制度逐步普及，鼎盛時期覆蓋了90%左右的農村人口。通過以上三項保障制度，全國絕大部分人口在發生疾病風險時都可以得到不同程度的費用保障。另一方面，公益性的醫療衛生服務體系本身，也具備很強的轉移支付和醫療費用保障功能。由于各種醫療服務機構的人員工資、基礎設施以及醫療設備投入主要來自政府和各經濟集體，藥品價格也受到政府的嚴格控制，因此，醫療服務體系在提供基本醫療衛生服務的同時，也具有轉移支付和醫療費用保障的功能。即使未參加任何形式醫療保障的居民，看病時就已經獲得了政府公共投入的補貼。公益性醫療衛生服務體系的這種轉移支付功能，是各種保障制度特別是農村合作醫療制度得以順利發展的重要前提之一。由上述醫療衛生服務體系的轉移支付功能帶來的費用保障機制，確保了全國絕大多數居民特別是經濟困難群體能夠看起病，從而大大提高了醫療衛生事業的公平性。

（三）這一時期醫療衛生事業發展中也存在問題

當時中國醫療衛生事業發展中存在的問題主要有：總體投入和專業技術教育趕不上醫療服務體系的迅速擴張，致使醫療衛生服務的總體技術水平較低；經濟、社會發展的不平衡狀況，導致地區之間，城鄉之間，在醫療服務體系發展和醫療保障水平上依然存在很大差距；過分嚴格的政府計劃管理，在一定程度上影響著醫療服務機構及醫療人員的積極性和創造性。此外，城鎮公費醫療和勞保醫療制度一直存在著對患者約束不足以及一定程度的資源浪費問題，農村合作醫療制度則存在互濟功能不足的問題，如此等等。但總的來看，計劃經濟時期中國醫療衛生事業發展所取得的成就是巨大的，在國際上是得到公認的。

（四）計劃經濟時期醫療衛生事業取得成功的決定性因素是政府發揮了主導作用

計劃經濟時期，中國之所以能夠在醫療服務體系建設方面、在干預重點選擇方面以及在費用保障機制發展方面取得突出成效，政府的主導作用是決定性因素。醫療衛生的投入以政府為主，醫療衛生資源在不同衛生領域以及不同群體間的分配由政府統一規劃，具體服務的組織與管理也由政府按照嚴格的計劃實施。從而保證了全國絕大多數居民都能夠得到最低限度的醫療衛生服務，確保了中國人民健康水平的迅速提高。這些成績的取得，說明中國當時的選擇符合醫療衛生事業發展的基本要求和規律。

二、改革開放以來，中國的醫療衛生體制發生了很大變化，在某些方面也取得了進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，改革是不成功的。

（一）改革開放以來，中國醫療衛生體制發生了很大變化

1、在醫療衛生服務體制方面：醫療衛生機構的所有制結構從單一公有制變為多種所有制并存；公立機構的組織與運行機制在擴大經營管理自的基礎上發生了很大變化；不同醫療衛生服務機構之間的關系從分工協作走向全面競爭；醫療衛生機構的服務目標從追求公益目標為主轉變為全面追求經濟目標，不僅非公有制的醫療機構如此，公

立醫療服務機構乃至公共衛生服務機構也是如此。2、在醫療保障體制方面：隨著80年代初期解體，農村合作醫療制度在絕大部分地區迅速瓦解；由于該制度賴以生存的體制基礎已經不復存在，各級政府及社會各界試圖恢復合作醫療制度的努力一直未見明顯成效。城鎮地區，隨著國有企業以及其他方面的體制改革，傳統的勞保醫療制度和公費醫療制度也遇到了很大困難，經過多年的改革探索，目前確定了統一模式的、社會統籌與個人賬戶相結合的城鎮企業職工醫療保障(保險)體制。

3、除此之外：政府對醫療衛生事業的行政管理體制、藥品生產與流通體制等等也都發生了非常大的變化。在醫療衛生事業的行政管理及資金投入方面，中央政府的統一協調職能不斷弱化，各種責任越來越多地由地方政府承擔。藥品生產與流通走向全面市場化。

4、醫療衛生體制變革的基本走向是商業化、市場化。在供給層面，基本形成了商業化、市場化的服務提供模式。各種資本都可以進入醫療服務領域，基本上不存在進入和退出限制，新建醫療機構的布局以及服務目標定位主要取決于市場需求狀況。包括公立醫療機構乃至公共衛生機構在內的所有醫療服務機構，都已經成為實行獨立經濟核算、具有獨立經營意識的利益主體。在醫療衛生服務機構的微觀組織和管理方面，普遍轉向企業化的管理模式。各種醫療服務機構之間則逐步走向全面競爭；醫療服務的價格形成機制也主要依靠市場供求關系來決定。在需求層面，醫療衛生服務需求越來越多地演變為私人消費品。目前在城鎮地區，醫療保障(保險)制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮從業人員的半數；在農村地區，則只有全部人口的10%右。另外，無論是農村還是城鎮的醫療保障體制本身都不具有強制性。改革開放后，農村合作醫療制度一直堅持自愿原則。城鎮醫療保障(保險)制度雖然名義上具有強制性，但在實際操作中因過分追求小范圍的收支平衡，也只有確保繳費才能享受相關待遇。對于絕大部分社會成員來說，醫療服務上的需求能否被滿足以及被滿足的程度，基本上取決于個人和家庭的經濟力量。在公共衛生領域，也出現了類似的情況。

（二）醫療衛生體制變革的主要成效。

商業化、市場化走向的體制變革帶來的成效主要表現為：通過競爭以及民間經濟力量的廣泛介入，醫療服務領域的供給能力全面提高。醫療服務機構的數量、醫生數量以及床位數量都比計劃經濟時期有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高，能夠開展的診療項目不斷增加。此外，所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。

（三）體制變革所帶來的消極后果，主要表現為醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下。

1、在公平性方面：不同社會成員醫療衛生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。富裕社會成員的醫療衛生需求可以得到充分的滿足，多數社會成員(包括相當多農村人口以及部分城市居民)的醫療衛生需求，出于經濟原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫療衛生服務都享受不到。在世界衛生組織對成員國衛生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，在191個成員國中倒數第四。

2、在衛生投入的宏觀績效方面：盡管全社會的衛生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善。，衛生總費用占gdp的比重已經增至5.42%，但在某些領域特別是公共衛生領域，一些衛生、健康指標甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復燃，新的衛生、健康問題也不斷出現。在世界衛生組織對191個成員國的衛生總體績效評估排序中，中國僅列144位，結果令人深思。

3、公平性和宏觀效率的低下，導致了消極的社會與經濟后果。它不僅影響到國民的健康，也帶來了諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體間關系失衡等一系列社會問題；多數居民在醫療問題上的消極預期，已經成為導致宏觀經濟需求不足的一個重要因素。長此以往，不僅影響經濟發展，而且危及社會的穩定以及公眾對改革的支持程度。

（四）問題的根源在于商業化、市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律。

1、醫療衛生服務的公共品性質與商業化、市場化服務方式之間的矛盾。與一般消費品不同，大部分的醫療衛生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的。同時，也是個人力量所無法左右的。因此，必須而且只能由政府來發揮主導作用。否則就一定要出問題。sars所暴露的公共衛生危機以及其他諸多問題的出現已經充分顯示出問題的嚴重性。

2、醫療衛生服務可及性與商業化、市場化服務方式之間的矛盾。醫療衛生的普遍服務性質，決定了它必須能夠及時滿足每一位患者的需要。因此，醫療衛生服務體系本身必須是多層次的、布局合理的。商業化、市場化的服務方式不僅無法自發地實現這一目標，而且必然導致醫療服務資源在層次布局上向高端服務集中，在地域布局上向高購買力地區集中，從而使醫療衛生服務的可及性大大降低。改革開放以來，中國大城市的醫院密集程度和擁有的高端服務設備數量已經達到了西方發達國家的水平，廣大農村地區則重新回到了缺醫少藥的狀態。

3、醫療衛生服務的宏觀目標與商業化、市場化服務方式之間的矛盾。從全社會角度來講，醫療衛生事業發展的合理目標應當是以盡可能低的醫療衛生投入實現盡可能好的全民健康結果。對于中國這樣的發展中國家，只有選擇成本低、健康效益好的醫療衛生干預重點及適宜的技術路線，才能實現上述目標。在商業化、市場化的服務體制下，醫療衛生服務機構及醫務人員出于對營利目標和自身經濟效益的追求，其行為必然與上述目標發生矛盾。在醫療衛生干預重點的選擇上，只要將經濟效益放在首位，就必然出現輕預防、重治療，輕常見病、多發病、重大病，輕適宜技術、重高新技術的傾向。更為嚴重的是，一些醫療衛生服務機構基于牟利動機提供大量的過度服務，甚至不惜損害患者的健康。中國改革開放以來醫療服務價格以及全社會衛生總投入迅速攀升、但全民綜合健康指標卻沒有得到相應的改善，其源蓋出于此。

4、疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾。不同社會成員可能遇到的疾病風險以及相關的醫療服務需求是不同的，個人及家庭之間的經濟能力也是不同的。如果將醫療服務需求視為私人消費品，主要依靠個人和家庭的經濟能力來抵御疾病風險，則必然有相當一部分社會成員的醫療服務需求無法得到最低程度的滿足，他們的基本健康權利無法得到保障。這不僅有失社會公平，也會帶來其他一系列經濟與社會后果。因此，在醫療保障體制的設計上，必須在廣覆蓋的前提下，建立風險分擔和社會共濟機制。中國城鄉醫療保障體制改革的實際結果，就是將醫療服務需求逐步演變為私人消費品。其消極后果已經顯現。商業化、市場化的道路不符合醫療衛生事業發展的規律和要求是一個早已被理論和各國實踐充分證明了的問題。中國改革開放以來的問題是重新走了一遍已經被認定為錯誤的道路。這種傾向必須糾正。

（五）導致醫療衛生體制變革中出現偏差的主要原因

1、在于改革和發展模式選擇中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。經濟體制改革開始以后，由于體制基礎的變動，傳統的醫療衛生體制特別是醫療

保障體制受到了嚴重沖擊，實際的保障范圍迅速下降。面對這種現實，在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。2、對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識。在服務體系改革和建設方面，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，選擇了一條過度市場化的改革道路。集中計劃體制解體以后，醫療服務機構從全部依靠政府撥款，轉向在相當程度上依靠醫療服務收入，強化自身經濟核算是正確的選擇。但政府因此而放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。醫院與社會、醫務人員與患者之間的信息是不對稱的。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。

3、其他方面的體制變動對醫療衛生事業發展的影響。其中最突出的是財政體制的變動因素。80年代實行多種形式的財政分級包干體制以后，醫療衛生事業發展的責任特別是政府的投入責任主要由地方財政承擔。由于地區間經濟發展水平和地方財政能力上存在很大差距，使得不少落后地區缺乏發展醫療衛生事業的基本能力，以至不得不采取一些錯誤的改革和發展方式。90年代稅制改革以后，中央財力有了很大增強，但依然沒有形成有效的轉移支付制度。另外，醫療衛生事業管理體制上的條塊分割，也導致了改革方向和目標上的不協調、不統一問題。

4、既得利益群體的影響。醫療衛生事業發展在總體上陷入既不公平也缺乏效率境地的同時，自然會產生既得利益群體。在前一階段醫療衛生體制的市場化改革中，既得利益群體主要是部分醫療服務機構和從業人員，以及部分享受較高醫療保障待遇的社會成員。由于信息不對稱、談判能力的差別，以及其他體制缺陷因素的存在，既得利益群體對改革方向的影響不容忽視。它是導致合理的改革措施難以推行，醫療衛生事業發展逐步偏離合理方向的一個重要因素。

三、當前的一些改革思路和做法，不少仍與醫療衛生事業基本規律和發展要求存在矛盾，難以取得突破性進展。

（一）目前的不少改革思路與做法都值得商榷

中國醫療衛生事業發展中的問題及其嚴重后果已經引起了社會各界的高度關注，全面推進醫療衛生體制改革也得到了社會各界的高度認同，各個領域的改革也都開始進一步推進。能夠面對問題、正視現實，加快推進改革固然值得肯定，但改革能否獲得預期的進展及良好的效果則是另一問題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進一步商榷。

1、公共衛生領域的改革沒有抓住問題的實質。“非典”過后，強化公共衛生體制建設得到了各級政府的高度重視。目前的政策著眼點主要集中在兩個方面：一是增加政府投入；二是強調應急體制建設。這種思路存在明顯的問題。

政府投入不足的確是近年來公共衛生事業出現問題的一個重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，醫療服務體系與公共衛生體系的割裂問題、公共衛生組織體系之間的條塊分割問題、公共衛生機構組織與管理上的體制缺陷，以及由此導致的行為偏離等問題都是非常嚴重的。沒有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些矛盾。即使在投入問題上，也需要以體制完善為基礎，尤其是要建立不同層級政府間規范的責任分擔與資金籌集機制。否則即使增加了政府投入，也無法確保公共衛生事業的穩定發展。

強化公共衛生領域的應急體制建設固然是必要的，但應急體制不能簡單地被理解為由各級疾病控制中心、防疫站和傳染病專科醫院組成的應急醫療系統。“非典”暴露的決不僅僅是應急醫療系統問題，而是整個醫療衛生體制，特別是常規醫療衛生體制的失效問題。離開了常規醫療衛生體制，只靠應急醫療系統，不僅解決不了傳染性疾病的早期發現問題，也解決不了大量傳染病患者的救治問題。此外，公共衛生不僅包括傳染病防治，還包括地方病防治、職業病防治、健康教育、婦幼保健以及環境衛生控制等等。除傳染病防治外，中國目前在上述領域存在的問題也不容忽視。而所有這些問題的解決，都離不開有效的常規醫療衛生體制。回避常規體制的失效問題，只因特定問題的出現而強化應急系統的思路和做法顯然是不合理的。

2、醫療衛生體制改革中的商業化、市場化傾向依然十分嚴重；“抓大放小”難以保證“可及性”。盡管商業化、市場化的醫療衛生服務體制改革已經帶來了極為嚴重的社會后果，但至今國內學術界對此不愿意進行認真的反思，商業化、市場化的輿論和呼聲依舊很高。很多地方政府在醫療衛生領域實際推行的改革措施依然是進一步商業化、市場化。除鼓勵競爭、放開價格，以及在公立醫療衛生機構進一步引入企業管理模式外，不少地方還套用國有企業改革的做法，通過股份制改造、整體出售、授權經營等多種方式將公立醫療衛生機構民營化。如果這種傾向得不到有效遏制，后果將不堪設想。

上述傾向來源于一個簡單化的、有誘惑力的思路：通過醫療衛生服務機構的市場化競爭，可以提高機構自身的運行效率并降低服務價格；政府轉而采取補貼需方或購買服務的方式來提供公共衛生服務和基本醫療保障，財務負擔可以因此而大大減輕。這種思路貌似有理，其實是行不通的。只要醫療服務機構走向全面市場化，醫療衛生服務體系的布局及服務目標偏離問題就不可避免；競爭無法保證醫療服務價格降低，也早已被各國的實踐所證明。在以上前提下，政府補貼需方和購買服務不僅無法保證醫療衛生服務體系的健康發展，也減輕不了政府的財務負擔，最后必然因醫療衛生的總體服務水平下降而招致公眾激烈的批評。

中央政府有關部門雖然沒有主張醫療衛生服務體制全面商業化、市場化，但是強調分類改革。其政策要點是將醫療衛生服務機構分為兩類，一類放開，定位為營利性機構，按照企業模式進行組織和管理；另一類為非營利機構，主要追求公益目標，政府繼續給予經濟上的支持。鑒于中國國情(國家投入能力)并考慮到國際上的普遍做法，對醫療衛生服務機構進行分類改革，形成多元化的服務提供主體是合理的選擇。但在抓什么、放什么的問題上，有關改革政策的基本導向是“抓大放小”。這種思路存在重大缺陷。在醫療服務體系建設方面，要想充分保證醫療衛生服務的可及性，要想真正提高衛生投入的宏觀效率，需要優先發展和政府確保的是初級醫療衛生服務機構，而不是那些三級以上的大型綜合醫院。從這個意義講，可能“抓小放大”比“抓大放小”更為合理。

還有一個值得深思的問題是，目前對包括醫療服務機構在內的事業單位改革思路中，非營利機構的組織管理模式備受推崇。但中國并沒有發展非營利機構的傳統和經驗，相關法律、法規也幾乎全部是空白。另外，非營利機構本身也有其固有弱點。由非營利機構來擔當某一公共服務領域的主要責任，在國際上并非是普遍的做法。

3、城鎮醫療保險制度本身存在明顯缺陷，發展前景不容樂觀。在城鎮醫療保障制度建設方面，目前尚沒有新的改革計劃。制度建設的重點是全面推進“統帳結合”的醫療保險制度的實施。問題在于，目前正在推進的城鎮醫療保險制度本身存在明顯缺陷，發展前景不容樂觀。

（1）在醫療保險制度中引入積累制的個人賬戶，不符合醫療保險制度設計的基本原則。其一，醫療保險所依據的基本原則是社會共

濟，個人賬戶的設立顯然降低了醫療保險的互濟功能。其二，個人的醫療衛生服務需求是隨機性的，不可能先積累后消費；引入積累制并不符合醫療需求規律。從國際經驗看，除新加坡外，世界上沒有一個國家在醫療保險(保障)制度中引入個人賬戶。況且，新加坡的個人賬戶功能與中國制度設計中的功能也相去甚遠。新加坡個人賬戶中積累的資金主要用于住院治療中的個人自付部分；而在中國，卻要求個人賬戶支付平時的門診費用，實質上是要求個人自己來解決基本醫療服務問題。這種“大病統籌，小病自費”的制度設計，違背了“預防為主”的醫學規律。（2）現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業的人員排除在外。這樣的制度設計必然導致如下結果：一是上述人群的醫療需求難以得到制度化的保障，個人及家庭面臨的醫療風險難以化解，從而帶來經濟、社會方面的消極后果。二是在一部分人有醫療保障而另外一部分人沒有醫療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問題。

（3）現行醫療保險制度設計及相關配套措施沒有解決對醫療服務提供者的行為約束問題，以至醫療服務費用仍無法控制。在這種情況下，維持資金平衡就成為醫療保險自身的難題。在實際操作中，主要做法就是強調參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時繳費就無法享受相關保障待遇。長此以往，醫療保險事實上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費能力才能參加的“富人俱樂部”。在無法控制服務提供者行為的情況下，有關制度轉而將控制重點改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個人付費規定，實施對患者的全面經濟限制，以至于能夠進入該體系的參保者也無法得到應有的保障。

（4）另外，現行醫療保險設定的統籌層次過低，以至于無法在較大范圍內實現風險共擔。在參加醫療保險的不同類型人群中，也存在保障標準上的差異，影響到制度的公平性。

上述問題的存在，影響到城鎮醫療保險制度自身的可持續性和實際效果，繼續推行下去的難度很大。

4、新型農村合作醫療制度的設計同樣存在明顯的缺陷。在農村醫療衛生狀況急劇惡化、恢復傳統合作醫療制度努力普遍失敗的情況下，中央政府的有關部門于出臺了新型農村合作醫療制度的改革思路，明確提出了政府增加投入的責任。這一點值得充分肯定。問題在于制度設計原則上依然存在明顯的缺陷，很難發揮保障廣大農村居民基本醫療需求的作用。

（1）農村居民自愿參加并需要按年度繳納費用。這事實上就設定了一個費用門檻，以至于最貧困的農村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因為缺乏繳費能力而無法參加。這與社會(醫療)保障制度需要突出對經濟弱勢群體保護的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自愿參加的制度必然形成體制內和體制外的群體區分，難以避免體制外人員對體制內資源的侵蝕問題。

（2）政府的補貼與自愿參加相結合。由于自愿參加必然形成對經濟困難群體的排斥，能夠參加的是農村中相對富裕的群體。在這種情況下，政府對參保者的財政補貼，就變成了一種典型的逆向轉移支付，加劇了農村醫療衛生領域的不平等，違背了社會保障制度應當對貧困者進行轉移支付、以緩解社會不平等的基本原則。

（3）保障目標依然定位為保大病。事實上放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任，也不可能獲得良好的投入績效。在農村的現實生活中，真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發病。許多農村居民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的。從醫療衛生投入的績效看，對大病的干預所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發病的及時干預。

（4）與城鎮醫療保障制度設計一樣，新型農村合作醫療制度設計，缺乏醫療服務體系改革的同步支撐，以至于不得不突出對患者的約束。制度設計中也引入了城鎮職工醫療保險制度的起付線、封頂線以及分段按比例報銷等做法。這些做法對于維持資金平衡是有益的，但對患者過分嚴格的約束特別是過高的患者自負比例必然會導致參保積極性的下降。

（5）缺乏組織能力和管理成本上的分析。新型農村合作醫療制度確定以縣為單位進行組織。實施費用發生后，以縣為單位集中審核、報銷。表面看來，統籌層次已經很低了。但中國的實際情況是，絕大部分縣都有數十萬甚至上百萬的人口，且農村居民居住分散。合作醫療面對千家萬戶，縣政府是否有足夠的組織能力，管理成本有多高，都值得進一步研究。

（6）相關領域改革的一些做法也需要進一步商榷。近年來對醫療衛生體制的改革還涉及其它一些內容，部分做法和思路也值得質疑。一是醫藥體制改革問題。與一般消費品不同，消費者在藥品消費方面缺乏足夠的選擇能力，無法擺脫對醫生的依賴。要想保證合理用藥和藥品價格的合理性，規范醫院和醫生的行為是關鍵。從國際經驗看，基本著眼點集中在兩個方面。一是通過政府干預嚴格控制藥品的生產許可、質量標準、使用范圍和價格；二是切斷醫院、醫生收入與藥品銷售收入之間的聯系，實施醫藥分開。中國的醫藥體制改革卻逆向而行。政府對藥品生產許可、質量標準、使用范圍及價格的管制日益放松，形成了藥品產生和流通的過度競爭局面。與此同時，醫院、醫生收入與藥品銷售收入之間的聯系卻不斷增強。其結果是：醫院、醫生與藥商同流合污，以自身利益最大化為目標選擇和使用藥品，操縱藥品市場，藥品價格失控、低性價比藥品驅逐高性價比藥品、偽劣藥品泛濫以及藥品濫用等問題愈演愈烈。面對有關問題，近年來一個比較明確的改革措施是實施藥品集中招標采購，試圖以此切斷醫生和藥商之間的交易關系。以此作為政策重點的問題在于，藥品流通方式只是問題的一個方面，單純通過流通體制改革不可能全面解決藥品使用與價格方面的混亂；更突出的問題在于，有關政策將招標采購的主體定位為醫院。作為利益主體且作為醫生個人利益的共同體，醫院仍必然以其自身經濟利益最大化為目標進行選擇，有關問題和矛盾不可能解決。改革實踐已經證明了這種改革思路的問題。二是醫療救助制度建設問題。近年來，經濟困難群體的醫療問題日益得到關注，一些部門開始探索建立針對經濟困難群體的醫療救助制度。這種探索的出發點值得充分肯定。問題在于，針對經濟困難群體的醫療救助制度必須與整個醫療保障體系的建設同步推進。單獨推進醫療救助體系很難達到良好的效果。原因之一是在大部分社會成員都享受不到制度化醫療保障的情況下，只針對部分經濟困難群體提供醫療救助，醫療資源侵蝕問題難以避免。原因之二是無法回避的貧困陷阱及群體矛盾問題。對最貧困的群體實施醫療救助后，貼近貧困線的家庭和個人就有可能因為疾病問題而淪為最貧困者，而自然產生救助要求。因此，救助范圍不得不逐步擴大，直至制度無法支撐。否則，就必然出現群體間的矛盾和沖突。

四、未來中國醫療衛生體制改革需要首先解決的一些原則性問題。

（一）結合中國國情，明確醫療衛生事業的基本目標定位

在所有國家的醫療衛生事業發展過程中，特別是對于中國這樣的發展中國家，一個無法回避的基本矛盾是：社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的，而社會所能提供的醫療衛生資源則是有限的。從這一基本矛盾出發，一個必須回答的原則性問題是：有限的醫療衛生資源如何在社會成員之間，以及不同的醫療衛生需求之間進行合理的分配？換句話說，必須首先解決保障誰和保什么的問題。上述問題的解決方式有三種選擇：一是優先滿足部分社會成員的所有或大部分的醫療衛生需求。二是對所有社會成員按照實際需求提供均等的、有限水平的服務保障。三是優先保障所有人的基本醫療需求，在此基礎上，滿足更多社會成員更多的醫療衛生需求。

第一種選擇的優點在于便于操作，將醫療衛生需求作為私人消費品，購買與服務方式采取市場化的方式即可。這種選擇的最大問題在于其會產生非常嚴重的不公平問題，整個衛生投入的宏觀績效也會很低。中國近年來的改革實踐及其后果已經充分證明了這一點。所以，這種選擇應當徹底放棄。第二種選擇的優點是可以確保醫療衛生事業的公平性，以及醫療衛生投入的宏觀績效。其主要的問題在于管理和操作上都非常困難，世界上也沒有一個國家的醫療衛生體制能夠真正做到這一點。中國的現實情況也不可能接受這種選擇。相比之下，優先保障所有人的基本醫療需求，在此基礎上，盡可

能滿足更多社會成員更多的醫療衛生需求是較為合理的選擇。盡管這種選擇也有其不足，但畢竟可以在較大程度上實現對全體公民健康權利的保護，大大提高醫療衛生服務的公平性，而且也便于操作。世界多數國家的醫療衛生體制，大體上都屬于這種類型。舍此選擇，別無它路。醫療衛生事業的基本目標定位選擇不僅關系到社會目標的實現，而且對經濟增長的影響也很大。一個不好的醫療衛生體制在影響社會目標實現的同時，必然制約經濟增長。中國近年來的實踐已經充分說明了這一點。與此相反，一個好的醫療衛生體制則會促進經濟增長。如果中國能夠盡快建立一套保證所有老百姓都能享受到基本醫療服務(廣覆蓋的)的醫療衛生保障體制，一是可以促進社會公平和社會穩定，社會環境的改善必然有利于經濟增長；二是對國民基本健康的有效保護必然會降低疾病負擔，減少疾病帶來的經濟損失，同時也有利于提高人口素質，強化國家競爭力；三是可以大幅度提高居民的生活預期，刺激消費并帶動宏觀經濟的增長。

（二）必須合理選擇醫療衛生的干預重點和干預方式

基于醫療衛生資源有限性與公眾醫療衛生需求無限性的矛盾，還有一個原則性問題必須解決：一定要合理地選擇醫療衛生的干預重點和干預方式。這不僅直接關系到醫療衛生投入的宏觀績效，也關系到社會公平問題。選擇的唯一標準是使有限的醫療衛生投入獲得盡可能大的增進國民健康的效果。選擇的基礎則是在不同的醫療衛生干預目標、干預成本和效益(增進國民健康的效果)之間進行比較。不同的醫療衛生干預環節、對不同類型疾病的治療、對同一類疾病不同人群的治療、以及對同一種疾病不同治療手段的選擇，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差別。作為一個發展中國家，在干預重點和干預方式上的選擇尤其重要。首先，應當突出公共衛生服務；第二，在疾病治療方面，應將醫療資源集中于成本低、效益好的基本臨床服務；第三，對于那些按照現有技術可以取得較好治療效果，但成本非常高昂的臨床服務，在現階段不宜廣泛提倡；第四，必須徹底放棄那些成本高、效益極差的臨床醫療服務；第五，應注重選擇更加適宜的醫療技術路線。

目前，中國無論是在城鎮醫療保障制度設計還是新型農村合作醫療制度的設計上，都將“大病統籌”作為醫療保障的重點。這種辦法得到很多人的認同：大病由于治療費用高只能通過醫療保障制度來解決，小病則因治療成本低可以由個人和家庭自行解決。這種思路看似合理，事實上卻根本行不通。如果所有的大病問題都可以通過社會統籌來解決，則意味著公共籌資與個人籌資相結合的醫療保障制度可以解決所有人的所有醫療服務需求，這顯然不符合中國的基本現實。按照這一思路進行制度設計，基本結果只能是以犧牲大部分人基本醫療需求來滿足部分社會成員的大病保障需求，醫療衛生事業的公平性無法實現。另外，醫療衛生的理論和實踐已經證明，很多疾病特別是部分大病的發生是無法抗拒的自然規律，對很多大病的治療和控制是成本很高而效益卻很低的，將保障目標定位為大病，也不符合效益原則。將醫療衛生的干預重點集中于公共衛生以及成本低、效益好的常見病、多發病的治療與控制是無可非議的選擇。但有幾個問題需要強調。第一，這種選擇主要是針對政府責任而言。如果部分社會成員有特殊醫療需求，而且其個人和家庭力量抑或其他籌資方式(比如購買商業保險等)可以承擔相關費用，這種需求應予以滿足。第二，常見病、多發病與大病的界限不能簡單以治療費用的高低來區分，而是需要綜合考慮多方面的因素。第三，對于部分治療成本很高、治療效果很差甚至無法治愈的大病，出于人道主義考慮不可能放棄治療，合理的治療方案是采用低成本的維持性措施來盡可能減輕患者的痛苦，實施臨終關懷。在醫療衛生干預重點選擇問題上，除了要通過有效的制度設計確保選擇的合理性外，應當對所有社會成員進行理性思維教育。不少疾病的發生、演化屬于自然規律，是人類現階段無法抗拒的。即使不存在資源約束，以高投入且很多情況下以增加患者痛苦方式來對抗自然規律是缺乏理性的。

從中國的情況看，盡管衛生資源與醫療需求之間的矛盾依然很大，但與計劃經濟時期相比，整個國家的經濟能力以及衛生投入能力均有了大幅度的增長。如果能夠很好地選擇醫療衛生的干預重點，充分發揮資源投入的健康效用，全民的健康狀況比計劃經濟時期有更大幅度的改善是不成問題的。

（三）核心問題在于強化政府責任

基于醫療衛生事業的特殊性，無論是基本保障目標選擇還是醫療衛生的干預重點選擇，靠市場都無法自發實現合理選擇，出路只能是強化政府職能。中國計劃經濟時期醫療衛生事業取得巨大成效的決定性因素也在于此。政府的責任應主要體現在兩個方面，一是強化政府的籌資和分配功能，二是全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展。

1、在籌資方面，首先要確保政府對公共衛生事業的投入。公共衛生事業屬于典型的公共產品，提供公共衛生服務是政府的基本職責。這一點在任何情況下都不能動搖。除此之外，在一般醫療領域，基于個人疾病風險的不確定性及個人經濟能力的差異，政府也必須承擔籌資與分配責任，這是實現社會互濟和風險分擔的前提，也是實現合理干預目標的基本條件之一。

在一般醫療領域如何發揮政府的籌資和分配職能是一個需要討論的問題。從國際經驗看，主要有兩種方式。一是直接通過政府一般性稅收籌資，為國民提供醫療保障；二是政府組織實施社會醫療保險計劃，對國民提供醫療保障。兩種籌資和保障方式各有利弊。考慮到中國國情，尤其是考慮到中國二三產業尚不發達，工薪勞動者占全社會勞動者的比重較低，保險方式不是理想選擇。相比之下，政府直接投入可能更加便于組織和管理。

2、在全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展方面：一是要干預醫療衛生服務的地域布局，避免醫療衛生資源過分向城市及發達地區集中，以確保醫療衛生服務的可及性；二是要干預醫療衛生服務的層級結構，大力扶持公共衛生及初級醫療衛生服務體系的發展，避免醫療衛生資源過分向高端集中，這是實現合理干預重點選擇的基本條件之一；三是要干預醫療衛生服務的服務目標，突出公益性，在此基礎上，發揮醫療服務機構及醫務工作者在醫療衛生干預重點選擇方面的積極作用。四是要干預醫療衛生服務的質量和價格，確保公眾能夠得到優質服務。

如何更好地實現政府對醫療衛生服務體系建設和發展的干預是另一個需要討論的問題。首先，如果醫療衛生服務機構以營利性機構為主體，無法保證社會公益目標的實現。其次，目前很多人崇尚的個別西方國家的非營利機構主導模式，受文化傳統、法律和制度基礎等多方面因素的影響，在中國也行不通。合理的選擇可能還是由政府直接舉辦多數醫療衛生服務機構，特別是承擔公共衛生和基本醫療服務責任的機構。當然，由政府直接舉辦醫療衛生服務機構也有其難以克服的弱點，但這種組織方式在確保政府意志的實施、確保醫療衛生事業服務不脫離社會公益目標方面的優勢是其他體制所不可比擬的。對于公立機構可能出現的效率低下問題，可以通過人事制度、分配制度的改革在很大程度上給予改善。迄今為止，多數發達國家的醫療衛生服務機構仍以公立機構為主體。這一事實值得中國認真考慮。

五、對未來中國醫療衛生體制的一個框架性設計

（一）打破城鄉、所有制等各種界限，建立覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。建國以來，中國的醫療衛生體制建設特別是醫療保障體制建設，一直是分別城鄉、分別所有制乃至分別就業狀態來組織實施的。這種制度建設方式已經落后于當前的經濟發展階段。在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。這樣不僅可以更好地實現社會公平，保障全體公民的基本健康權益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統醫療體制對勞動力流動、國有企業改革，以及多種經濟成份共同發展等形成的障礙。更為重要的是，通過城鄉一體化的醫療衛生體制建設，可以真正增進對農民權益的保護。此外，過去只針對少數群體的保障體制所難以解決的體制外侵蝕問題，自然也就不存在了。

（二）劃分醫療衛生服務的層次和范圍，實行不同的保障方式。為了合理的分配醫療資源，有必要將醫療衛生服務分為公共衛

生、基本醫療服務和非基本醫療服務三個層次。包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業衛生、環境衛生和健康教育等在內的公共衛生服務屬于典型的公共產品，應由政府向全體社會成員免費提供。在基本醫療方面，以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其間所發生的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，需自付部分可進行減免。對于基本醫療服務包以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由居民自己承擔經濟責任。為了降低個人和家庭的風險，鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互保”。政府提供稅收減免等優惠政策，鼓勵企業在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險；也鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。對不同層次醫療服務的界限劃定，尤其是基本醫療服務包范圍(包括藥品和診療項目)的確定，可以依據醫療服務領域對各種常見病、多發病的診療經驗，并結合政府和社會的保障能力來確定。制度建設初期，基本服務包的范圍可控制得小一些，隨著經濟增長和政府投入能力的提高，再逐步擴充服務包的內容。（三）構建與目標體制相適應的醫療衛生服務體系。既然在公共衛生問題上政府要承擔全部責任，為了便于工作上的統一組織與協調，最好由政府直接組織的公共部門來提供相關的服務。從中國目前的情況出發，基本醫療服務也應主要由公立機構來提供。鑒于公共衛生事業和基本醫療服務之間的緊密聯系，二者可以采取合一的體制。即建立同時承擔公共衛生服務和基本醫療服務職能的公立醫療衛生服務體系。這樣做，可能更加符合醫療衛生自身的規律，突出預防為主，實現防治結合；同時也可以避免多元服務體系并存帶來的資源浪費。非基本醫療需求屬于私人消費品，至少在現階段如此。因此，主要靠市場化的方式來提供服務，不需要政府來統一組織。在這一領域可以充分引入競爭機制，鼓勵營利性醫療機構的發展。但是由于醫療服務的特殊性，不可能將全部非基本醫療服務都交給營利性機構去提供，還是需要保留一部分承擔非基本醫療服務責任的高端公立醫療機構。其作用之一是在服務價格方面發揮導向作用，二是在技術路線選擇方面發揮導向作用，三是仍需要承擔一些相關的政府職能。例如診療新技術的推廣、新標準的示范，以及特殊時期的應急醫療服務等。除此之外，也應借鑒國際經驗，積極創造條件，發展非營利的醫療服務機構；與營利性醫療機構、公立醫療機構一起，共同為居民提供非基本醫療服務。

公立醫療機構由政府直接舉辦，其基本職能是提供公共衛生服務、基本醫療服務以及部分非基本醫療服務。此類機構不得有營利目標和行為，收支要嚴格分開。對于只提供公共衛生和基本醫療服務的機構，政府應確保投入。提供非基本醫療服務的公立醫療機構運轉費用來源以服務收費和政府投入相結合，可以有盈余，但盈余應當進入國家預算收入并用于推進醫療衛生事業發展。公立機構的醫務人員為公職人員，但需通過合同聘任等方式引入激勵與約束機制。公立醫療機構的布局由政府統一規劃。其中，只提供公共衛生和基本醫療服務的機構，可以參照政府行政機構的管理方式；承擔非基本醫療服務責任的公立醫療機構，可以在確保政府基本意志得到貫徹的前提下，給機構以更大的獨立性。營利機構完全按照企業方式運作。政府對醫院和醫務人員的資質條件、服務價格、服務質量等實行全面監管。非營利醫療服務機構按照一般非營利機構的模式運作。機構不以營利為目的，盈余只能用于事業再發展。政府給予相關稅收等方面的優惠，同時進行全面監管。

（四）全面推進醫藥分開。按照以上制度設計，在基本醫療服務領域，前述醫藥不分、以藥養醫等問題應當可以徹底杜絕。政府工作的重點應主要集中于非基本醫療領域，特別是營利性醫療服務機構。主要的調控手段一是在調整醫療服務價格的基礎上嚴格限定醫院的收入比例，全面推行醫藥分開；二是輔之以嚴格的價格監管和相應的懲戒手段，最大限度地控制醫藥合謀問題。

（五）建立并逐步完善籌資與組織管理體制。基本政策框架、服務內容和標準由中央政府來確定。在公共衛生和基本醫療保障領域，保持全國大體上均等的水平。但公共衛生服務和基本醫療保障涉及千家萬戶，具體的組織實施責任還是要更多地依靠地方政府。從中國目前的情況看，以縣級政府作為組織實施的責任主體，應該是比較適宜的選擇。

為了實現醫療衛生事業特別是公共衛生及基本醫療事業的均衡發展，實現服務的公平，籌資責任應以中央政府為主，各級政府合理分擔。可以考慮由中央政府承擔醫務人員工資、基本藥品和診療手段的采購費用，而諸如醫療設施的基本建設等費用，則主要靠地方政府來承擔。地區間的財政能力差異問題，可以通過強化一般性的財政轉移支付來逐級解決；為了盡可能做到財權與事權的統一，財政上需要做出相應的安排。例如，調整中央政府財政支出結構，增加醫療衛生支出；適當調整中央和省級政府的收入比例；中央財政設置專項預算科目用于補貼落后地區的醫療衛生費用等。長期來看，則應在稅制改革的基礎上，調整中央、省、縣級政府之間的收入比重；設置專項稅收用于醫療衛生事業。同時根據按保障目標測算的人均費用標準和各地(縣)的人口數量，核定各地(縣)的基本醫療服務總費用，列入中央財政的年度預算，并按季度通過省級財政直接撥付給縣級執行機構；為了確保公共衛生和基本醫療服務的穩定，必須改進各級財政的預算制度，對公共預算中的醫療衛生科目實行分賬管理，禁止任何形式的相互擠占和挪用。此外，可以在中央和省兩級建立專門的醫療衛生基金，以應付各種不時之需。

（六）新舊體制的銜接方式。一是現有醫療保障體制與目標體制的銜接問題。關鍵是保證目前享有較高水平保障的社會成員的實際待遇水平不發生明顯降低。出路是為他們提供補充保障。例如，對政府公職人員以及其他獲得過醫療保障承諾的國有經濟部門的中老年職工等，可采取由政府統一提供附加商業醫療保險的方式予以解決。對企業職工，則政府可以通過稅收優惠政策，鼓勵企業參加商業性大病醫療保險。二是對現有醫療服務機構的分類改革問題。對現有醫療服務體系的改革只能是“抓小放大”，同時承擔公共衛生和基本醫療責任的公立醫療衛生機構，主要應通過對現有各級公共衛生機構、二級以下的公立綜合性醫院、以農村鄉鎮衛生院和城市社區醫院為主的基層醫療服務機構的改革、調整、合并形成。對目前三級以上的大型專業性或綜合性醫院，則應進行分類改革，部分改制為營利性機構，部分改制為非營利機構，還有一部分應繼續保留其公立機構的性質。