前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇對內科護理的認識范文，相信會為您的寫作帶來幫助，發現更多的寫作思路和靈感。

對內科護理的認識范文第1篇

【關鍵詞】 勝任力匹配崗位； 護理人力資源管理模式； 護理質量

勝任力這個概念最早由哈佛大學教授戴維•麥克利蘭（DavidoMcClelland）于1973年正式提出，是指能將某一工作中有卓越成就者與普通者區分開來的個人的深層次特征，它可以是動機、特質、自我形象、態度或價值觀、某領域知識、認知或行為技能等，任何可以被可靠測量或計數的，并且能顯著區分優秀與一般績效的個體特征［1］。衛生領域技術含量高，危險程度大，技術更新快，神經內科住院患者多，急、危重癥患者多，而今社會群體對衛生系統存在某些偏激，導致護理人員壓力過大，使神經內科護理人員更加短缺，而護理人員的素質及護理人員的合理分配是影響護理工作質量的決定性因素。近年來，在工作實踐中通過不斷探索高效的護理崗位人才培養和選拔標準體系，加緊、加強專科護理人員成梯次的有效培養，在提升專科護理質量上取得了一定成效。現基于筆者對神經內科護理人力資源管理中的體會，淺談以勝任力匹配崗位的護理人力資源管理在專科護理質量管理中的應用。

1 一般資料

在分析目前崗位設置特點的基礎上,對護理人員的勝任力進行了評估。從2008~2010年，對病區18名護理人員進行評估，根據崗位勝任力特征，實施以勝任力匹配崗位的工作方法，實施后的每季度、每年度對病區護理質量進行調查、比對。

2 方法

2.1 病區護理人員勝任力的評估 病區護理人員崗位勝任力特征應根據病區的發展戰略、發展定位制定病區護理人員崗位勝任力特征。明確基本定位：創建市、省優質護理品牌病區，緊抓護理學科建設、經濟經營管理路線。定位、目標、路線的制定對護理崗位人才提出了一定的要求，即必須具有開拓的視野，扎實的專業知識技能，較強的科研創新能力，交際溝通自我宣傳能力，提高自身、病區與醫院的知名度，使病區走出醫院、走出市、省向更高的目標進取。

病區護理崗位人才的勝任力特征為：（1）個性，職業特質（責任感、敬業精神、愛心、自信心、慎獨精神）。（2）能力，①團隊協作能力；②臨床護理實踐能力（評估和干預能力）；③良好的溝通能力；④科研創新能力；⑤患者管理能力；⑥批判性思維創新能力。（3）知識技能，①神經內科專科專業知識、操作技能；②了解相關的醫學學科專業知識：心理學、康復學、計算機學、英語。（4）動機，①求知欲；②影響、征服他人欲；③事業成就欲。（5）自我概念，對自己身份的認識或知覺。

2.2 崗位勝任力特征在病區護理崗位人才管理中的應用，將護理崗位人才分為兩種，管理護理崗位和技術護理崗位。

2.2.1 管理護理崗位，如護理組長、醫囑班，側重于護理病區的管理工作，主要協助護士長做好護理病區的行政管理、業務管理和人員管理工作。將管理崗位人員的勝任力指標分為5個主要方面：基本情況、人格特質、人際合作、技術與知識以及教學與科研。以上5項勝任力指標包含了12項子勝任力指標。按照AHP(層次分析法)的思想,構建管理關鍵崗位人員的勝任力模型,并確定各指標權重［2］，見表1。勝任力評估打分方法：由護理部與護士長組成的專家小組針對上述12個指標對護理人員按照1～5標度法進行打分。(1)學歷分為中專、大專、本科、研究生,分別標為1、2、3、5分。(2)職稱分為護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師,分別標為1、2、3、4、5分。(3)其余指標分為很差、較差、一般、較好、很好5類,分別標為1、2、3、4、5分。將針對單個護理人員各項指標的打分乘以指標對應的權重即可得到該護理人員對于管理護理崗位勝任力的綜合得分。

2.2.2 技術護理 病區護理技術的護理人員設置，作為專科護理技術的主要實施者、培訓者和研究者，在勝任力方面要主要側重于專科知識、操作技能、臨床護理實踐能力和科研創新能力。將技術崗位人員的勝任力指標分為4個主要方面，基本情況、人格特質與合作、技術與知識以及教學與科研。以上4項勝任力指標包含了12項子勝任力指標。按照AHP思想,構建技術關鍵崗位人員的勝任力模型,并確定各指標權重,見表2。按照勝任力評估的打分方法,由護理部與護士長組成的專家小組針對上述12個指標進行打分,將針對單個護理人員各項指標的打分乘以指標對應的權重即可得到該護理人員對于技術崗位勝任力的綜合得分。

3 結論

實施以勝任力匹配崗位的方案后的每季度、每年度對護理質量進行調查，進行比對，見表3。判定方法：護理論文，護理科研，患者滿意度，護士滿意度，專科護理質量每年都有所增加，護理不良事件減少，即為有效。

4 體會

醫學科學技術的快速發展，知識增長和更新的加速，作為病區護士長，在護理人力資源的管理上，以品德、知識、能力、業績為導向，根據本病區護理人員崗位勝任力特征，制定科學的、專業的、操作性強的，可被業內認可的護理崗位人才評價體系。從培養護理人員核心勝任力，基礎知識技能入手，加強病區護理人員崗位勝任力的培養，同時依據護理人員勝任力側重面不同，依才合理定崗，做到崗才匹配。對病區內護理人員的培養和任用形成梯次,在一定程度上調動護士工作的積極性，保證護理隊伍的穩定性，做到人盡其才，讓每位護理人員在自己的崗位上閃光，這是病區護士長工作、管理的核心。從表3中可看出，通過正確、積極、有效的發揮護理人才的管理和技術引領作用,在人力資源管理上真正采取人才與崗位匹配,可充分增強病區護理團隊的凝聚力，樹立較強的進取、拼搏、奉獻精神和科研意識，有利于病區良好的護理人才后備隊伍建設發展。在有限的護理人力資源情況下，有效的開發出新的護理人力能源，提升護理質量，加強發展專科護理建設，樹立專科護理服務品牌，更好的深入開展病區優質護理服務，真正做到“三好一滿意”，即服務好、質量好、醫德好，群眾滿意。

參 考 文 獻

［1］ 吳慈生，江曾.領導勝任力研究述評.標準科學，2009,8:26.

對內科護理的認識范文第2篇

1.1設置“以能力為本位”的課程目標

后現代主義課程觀強調，課程目標應關注的是學習者個體在課程中所獲得的發展與生成的變化。在這種目標取向的指導下，強調通過創設情境來鼓勵學習者對具體情境下的問題展開思考，并通過多元視角去探尋解決問題的對策，培養學習者個體的能力。對于學習者個體在課程中所獲得的發展與變化，從職業教育的角度理解，即學習者在職業教育課程中所獲得的崗位所需職業能力的發展與變化。內科護理課程目標關注的是學習者個體護理職業行動能力的獲得，包括專業能力、社會能力、個性能力和方法能力。

1.2豐富與拓展課程內容

后現代主義課程觀強調，課程的內容是豐富的、不斷拓展的。隨著醫學的發展與科技的進步，護理學內容不斷豐富與拓展。內科護理作為護理學中一門重要的臨床課程，課程內容也在不斷豐富。內科護理課程內容的學習絕不是通過一兩本教科書加上一些參考資料就能完成的。內科護理課程的主要內容是基于工作過程的基礎知識和專業知識，特別是專業知識包含在職業活動的過程中，離開了職業活動和實施情景，大部分專業知識便失去了意義。內科護理是一門實踐性很強的學科，內科護理課程的學習不僅僅局限在學校教室、實訓室，而應將學習地點拓展到醫院乃至整個社區。因此，內科護理課程內容以工作任務為載體，在具體情境中通過工作過程得以呈現，并由學生與情境的對話，在工作過程中生動體驗、不斷反思，從而生成新的內容，不斷豐富內科護理課程內容。

1.3創新課程的組織與實施模式

課程的組織與實施“以學生為主體”，倡導自主學習、合作探究，為學生提供自學的機會、動手的機會、表達的機會、創造的機會。內科護理課程以崗位需求為導向、以職業能力為本位，采取理實漸進融合的課程實施模式。在課程的實施中，教師不是把現成的知識、技能傳遞給學生，而是指導學生去尋找得到該知識、技能的途徑。

1.3.1內科護理課程實施的具體策略行動導向的學習是將學生的認知過程與職業活動結合在一起，強調“通過行動來學習”。內科護理課程以工作任務為載體、以情境為依托、以學生為主體、以教師為主導，精心設計工作任務，將行動導向的教學方法貫穿于整個課程的教學過程中，引導學生運用護理程序在情境中完成對內科常見疾病病人的護理評估、提出護理問題與措施；利用現代教學手段，如多媒體技術、網絡技術，形象、立體、直觀地演示內科常見疾病的發病機制、內科常見疾病病人的身體狀況以及對內科急危重癥病人的搶救，讓學生在感知知識的基礎上建構內科常見疾病病人的護理知識結構。課程中的理論與實踐按校內實踐—校外實踐—頂崗實習的途徑漸進融合。校內實踐：在學生建構內科護理知識結構的基礎上，通過對內科常用護理技術實訓項目與綜合模擬救護項目的操作實踐，讓學生在“做中學、做中悟”，把握操作重點，突破難點；校外實踐：安排學生到醫院參觀見習，幫助學生真實體驗護理工作環境，在真實情境中熟悉護理工作路徑；頂崗實習：到醫院或者社區，結合實踐進一步掌握病情觀察內容、與病人溝通交流的技巧，根據不同人群、不同需要靈活運用護理技術，實施整體護理。

1.3.2內科護理課程中新型的人際關系在內科護理課程中，師生關系、生生關系應該是一種和諧、互助、支持、合作的關系。新型的人際關系包括以下3種：

（1）學生與專業教師之間建立起和諧與支持的合作關系。例如，教師可以以內科護理案例為載體，介紹新知識或示范新技能給學生，但又不強迫學生接受自己的知識和觀念，只為學生提供一種解決問題的途徑，學生可以參照這種路徑解決實際問題，也可以思考討論提出自己的觀點和解決此類問題的其他路徑。

（2）學生與學生之間建立起互助、互導的合作關系。如今，學習者之間的合作關系對于學習效果的影響越來越受到學者的關注。在內科護理課程中，盡可能安排學生進行小組討論，讓他們彼此分享經驗、互相評判、互相給出建議。例如，在理論課課堂上，安排學生圍繞給定的內科護理案例進行小組討論，經過討論提出相應的護理問題和護理措施，并以小組為單位進行交流。在交流的過程中，學生互相評判，并在互相評判中學習。在實踐課中，安排一組學生完成某項護理工作任務，其他學生進行觀摩，讓觀摩的學生仔細觀察并提出存在的問題，這樣可以提高學習效果。

（3）學生與醫院帶教教師之間形成一種和諧、支持的關系。在醫院實習過程中，醫院帶教教師應對實習學生提供知識性轉化、技術性建議、情感性支持，應與實習學生建立良好的人際關系。

1.4加強院校合作，構建課程實踐共同體

在內科護理的教學過程中，建立學校與醫院的合作關系，并形成促進學生、學校護理專業教師與醫院帶教教師共同成長的實踐共同體。從僅關注學生的實踐學習轉向包括學校專業教師和醫院帶教教師在內的所有參與者共同的專業發展。在這一共同體中，所有參與者都要基于平等進行協商，在一種互惠、互相依賴、互相支持的關系中實現彼此知識與經驗的共享。在知識與經驗共享的過程中，不斷對話與反思，能夠為共同體中所有成員的經驗重組和轉變提供機會，并在課程內外對各種不同觀點和意義建立廣泛的聯系，有目的地尋求各種不同的假設和方案，對各種選擇和假設進行批判性理解，促進共同體中所有成員的發展。

1.5改革課程評價方式

后現代主義課程觀認為課程是一個開放的系統，相應的課程評價也應該是靈活的、多方位的發展性評價。改革傳統的以終結性評價為主的課程考核評價方法，以發展性評價為導向，建立以過程考核、項目考核、實踐考核、結業測試等新的考核評價方法。在評價過程中，不僅包括學校專業教師與醫院實習帶教教師做出的評價，還包括學生本人的自我評價以及同伴評價。內科護理課程具體考核評價方式為：理論考核和實踐考核各占內科護理課程考核的35%，學生自我評價占15%，同伴評價占15%。在理論考核方面，理論知識考核根據國家護士執業資格考試標準進行，采用課堂提問、案例分析和閉卷考試的方式進行理論考核；在實踐考核方面，分3個階段進行：校內考核、課間見習考核、畢業綜合技能考核。考核小組由學校專職教師和校外實訓基地兼職教師、醫院各科護士長共同組成，實踐考核時專業教師和行業骨干、專家全程參與，保障實踐考核質量。學生自我評價采用反思記錄和自評量表的形式進行評價；同伴評價采用小組評價量表對該組同伴進行評價。

2.結語

對內科護理的認識范文第3篇

1.1一般資料

我院自2013年10月起對25名內科護理人員進行風險管理培訓，年齡23~35歲，平均27.3歲；學歷：本科18名，大專7名；護士職稱：主管護師6名，護師6名，護士13名。同時分別在培訓前后選取80名內科住院患者進行研究比較。

1.2培訓方法

本組25名護理人員均進行風險管理培訓，其具體措施為：1）理論知識培訓：選取有豐富經驗的副主任護士向護理人員講解內科風險管理的相關知識，增強護理人員對風險管理的認識及了解；且應明確內科護士的責任。2）基礎技能培訓：應定期組織護理人員學習相關基礎技能，比如心電圖識別、心腦血管疾病的緊急搶救措施等，不斷提高護理人員的基礎技能，使護理人員具備應對風險的能力。3）人文精神培養：應加強對護理人員人文觀念培養的重視，不斷提高護理人員的專業素養及人文觀念，使護理人員掌握和患者溝通交流的技巧，建立良好的護患關系。4）建立完善的評價機制：科室應定期組織護理人員進行工作測評，并且應定期召開例會，及時指出護理人員工作中的不足，并協助護理人員進行改進完善。

1.3觀察指標觀察比較

培訓前后護理人員風險管理意識狀況、患者護理滿意度及護理糾紛投訴率；其中風險管理意識狀況主要包含對風險因素的一般認識、風險管理認識、風險管理態度、行為意向評分四項，每項25分，共100分。

1.4統計學方法

本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS18.0統計學軟件處理，計量資料以xs表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1培訓前后內科護理人員風險管理意識狀況比較

培訓后內科護理人員的風險管理意識狀態較培訓前有明顯改善（P＜0.05）

2.2培訓前后患者護理滿意度及護理糾紛投訴率比較

培訓前80例患者中非常滿意35例，滿意32例，不滿意13例，護理滿意度為83.75%；護理投訴率為11.25%（9/80）；培訓后80例患者中非常滿意47例，滿意30例，不滿意3例，護理滿意度為96.25%；護理投訴率為2.50%（2/80）；培訓后均明顯優于培訓前（P＜0.05)。

3討論

內科護理包含的范圍較為廣泛，呼吸系統、血液系統、泌尿系統疾病、傳染病等患者的會均屬于內科護理。該科室患者多為慢性疾病，患者病情較為復雜多變，這也就在一定程度上增加護理工作的難度，使得護理風險及護患糾紛發生率增加。因此，加強對內科護理中風險管理的重視就顯得尤為重要。風險管理主要是指在內科護理管理工作中通過有效的措施維護和諧的護患關系，系統的、有組織的消除或減少護理風險的危害及損失的管理活動。將風險管理應用于內科護理管理中，通過加強對護理人員理論知識、基本技能、人文精神培訓的重視，同時建立完善的測評體系，對護理人員工作進行嚴格測評可有效地改善護理人員的風險管理意識狀況，提高護理服務質量，從而可有效地提高護理滿意度，減少護患糾紛發生。

4總結

對內科護理的認識范文第4篇

【摘 要】:目的:在對內科住院患者進行常規護理的同時運用護理心理學進行心理護理,使患者得到最佳治療效果｡方法:內科住院患者96例,進行分組護理,比較常規護理與結合心理學進行身心同步護理的不同效果｡ 結果 經過科學準確的心理護理,使患者進入最佳心身形態,如期康復｡結論:采取合理有效的護理措施,有利于患者的心身健康,并提高護理工作的質量｡

【關鍵詞】:內科患者;心理護理;護理工作質量

【中圖分類號】R473.5; 【文獻標識碼】B 【文章編號】1007-8517(2009)03(上)-0121-01

人在患病后,由于社會角色的轉變,住院后由于環境改變都會產生患者特有的心理需求和反應｡此時除患者所需要的常規護理外,心理護理便尤為重要｡心理護理主要是通過護理人員的語言､表情､姿勢､態度､行為及氣質等來影響和改善患者的情緒,解除其顧慮和煩惱,從而增強戰勝疾病的意志和信心,減輕或消除引起患者痛苦的各種不良情緒

和行為,以及由此產生的種種軀體癥狀,使患者能在最佳心理狀態下接受治療和護理,達到早期康復的目的｡

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對96例住院患者進分成兩組,即觀察組和對照組｡觀察組除了進行外科常規護理外,還實施心理護理,對照組僅實施外科常規護理｡通過觀察對比心理護理對內科住院患者所起到的作用,分組患者中男62例,女34例;年齡12~72歲;文化程度:受過高等教育26例,中等教育51例,初等教育19例｡

1.2 護理方法

1.2.1 良好護患關系的建立 良好的護患關系的建立是從患者入院那一刻開始｡護理人員在接待病人時態度要和藹,熱情認真,動作要迅速,操作熟練準確,使患者一進病房就感到有好轉的希望｡由于疾病來的突然,自覺癥狀明顯,在此之前患者沒有足夠的思想準備,因而往往產生緊張及焦慮｡有的患者病情重,害怕疾病惡化,表現出急躁情緒,患者對反復檢查及治療缺乏耐心,此時我們醫護人員的態度對患者的影響力度極大,加深對患者的了解是建立良好護患關系的最關鍵的一步｡

1.2.2 消除患者的不良情緒 幫助患者盡快進入病人角色｡多數患者對入院后進行的必要診斷方法和綜合治療措施不了解,有些還會增加痛苦,患者在接受不熟悉的醫療操作時往往會產生恐懼和不安心理｡部分需要長期治療的慢性病人,考慮到經濟問題,老人和小孩的撫養問題,以及今后的工作,生活問題,而產生種種憂慮｡也有的內科患者對疾病的發生､發展和預后均有不同程度的了解,往往對疾病的恢復缺乏信心,有的甚至產生輕生念頭｡做好思想工作,消除病人對疾病的顧慮,護理要更加細心,服務周到,言行要謹慎,盡量滿足病人的要求,同時向病人講明病情波動是常見的,可以減輕恐懼心理｡護理人員在每項操作前應向患者說明操作的目的,步驟及在操作中可能產生的不適,這樣既可能消除顧慮,又能取的患者的合作｡

1.2.3 調動患者的主動性幫助患者樹立恢復健康的信心,堅持治療,遵守醫囑,調動患者積極的心理因素,提高內在的自身康復能力｡密切注意觀察患者的心理活動,消除影響疾病恢復的不良因素｡多關心體貼病人,要經常深入病房,經常和病人談心,及時了解病人心理狀態,掌握疾病的發生規律,減少復發,對不同的病人給予不同的處理｡了解和掌握患者的心理需求,消除各種不良的心理因素,以取得患者的積極配合,樹立戰勝疾病的信心,提高護理質量,有利于早日康復｡

1.2.4 發揮家庭支持作用 要積極地與患者的家屬進行思想溝通,讓患者家屬正確地對待患者的疾病,共同協助患者樹立戰勝疾病的信心｡眾所周知,家庭對于患者來講具有很大的作用,家屬主動關心患者,使患者認識到親人們愛他(她),盼望他(她)能早日康復,通過患者家屬良好的心理支撐作用,使患者得到支持､安慰和鼓勵,擺脫顧慮,增強戰勝疾病的自信心｡

2 結果

根據我院內科住院患者的心理特點,對我院兩組患者進行比較,接受心理護理后的患者較只進行常規護理的患者康復時間早,凡接受心理護理的患者均得到了比較滿意的治療效果｡

3 討論

內科疾病的病因復雜,有些疾病因缺乏特效治療,預后差,疾病治療的成敗與護理工作質量有系密切的關系,要提高醫療護理質量,除了積極配合醫生的治療,做好基礎護理,還必須了解和掌握不同的病人的心理需要,注意患者的心理狀態,消除各種不良的心理因素,以取得病人的積極配合,使之處于配合治療的最佳狀態,因此,要求我們廣大護理人員必須熟悉掌握內科患者的不同心理特點,采取相應的心理護理,幫助患者早日康復｡

參考文獻

[1]張回珍.淺談護理健康教育存在的問題及對策[J].中華醫學研究雜志,2005.

[2]邵永春.內科整體護理中的健康教育,湖北民族學院學報,醫學版 1999.

對內科護理的認識范文第5篇

【摘要】護理記錄是醫療護理文件的重要組成部分，內科護理記錄是護士對內科住院患者護理的全過程的真實寫照。本文在分析了36份內科護理記錄以后，探討了內科護理記錄需要統一的幾個標準和提高護理記錄質量的措施等問題。

【關鍵詞】 內科 護理記錄 質量

護理記錄就是對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，是醫療護理文件的重要組成部分，它既是對護理經驗、教訓的總結，又是醫療事故鑒定、處理的法律依據。在護理記錄中，內科、外科、兒科和婦科的記錄重點和要求有所不同，本文談的是內科護理記錄的質量問題。

一內科護理記錄的常見問題及原因

筆者通過對在本院工作及下鄉指導和交流學習中接觸到的36份內科護理（病例）記錄的認真分析，發現盡管這些內科護理記錄分別出自“三甲”醫院到鄉鎮衛生院等不同層次醫院的不同內科科室，但均因記錄不規范而留有隱患。存在的問題主要表現在以下幾個方面：書寫潦草，字跡不清晰；醫學術語使用不規范、計量單位和標點符號使用不當；要素不全、重點不突出；只記錄醫囑的執行情況，沒有反映護理的全過程。下面將存在問題的31份護理記錄分析如下：

1. 書寫潦草，字跡不清晰的5份，占16.1 %。

2.醫學術語使用不規范、計量單位和標點符號使用不當的5份，占16.1 %。有的是醫學術語使用不規范，各種癥狀、體征的記錄使用俗語；有的使用不規范的簡稱或簡化字；有的測量數據和用藥數據的計量單位書寫不當，沒有采用國際符號，容易造成混亂；有的標點符號使用不當，一律使用頓號或逗號，容易引起歧義。

3.要素不全、重點不突出的9份，占29 %。多數記錄抓不住重點，只記錄患者生命體征、生理狀況和治療情況，護理情況和病情動態觀察記錄較少或一筆帶過，護理記錄變成了醫療記錄。

4.只記錄醫囑的執行情況的17份，占54.8 %。雖然記錄了護理人員準確、及時執行醫囑的情況，但沒有反映出護士在觀察、處置患者過程中的行為及護理活動的全過程。

出現以上問題的原因，分析起來主要有以下幾點:一是客觀上的問題，即沒有統一的書寫模式及書寫規范,護理人員對護理記錄的相關要求認識不統一，各人憑自己的理解去記錄；二是主觀上的問題，即護理人員對書寫護理記錄的重要性認識不足，認為這些記錄可有可無，記錄時馬虎應付；三是水平問題，即護理人員記錄用語的準確度和對情況的概括能力有待進一步提高。

二內科護理記錄需要統一的幾個標準

1.護理記錄的標準

書寫標準：記錄要有合法性，書寫應當使用不容易退色的藍黑墨水，要求文字工整，字跡清晰、表述準確，標點符號應用正確。一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上（記錄者本人用藍黑墨水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不能采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，記錄者須簽全名。

語言標準：語言要有專業性，用詞準確、語言精練、標點正確，要正確使用中文和醫學術語。

內容標準：符合護理程序，應客觀、真實、準確、及時、完整地反映護理的全過程。體現護理行為的科學性、規范性，體現護理專業自身的特點。

2.書寫格式

為切實減輕臨床護士書寫護理文書的負擔，密切護患關系，提高護理質量，2010年，國家衛生部辦公廳發出《關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》,規范了護理文書書寫行為，組織設計了表格式護理文書參考樣式，即《體溫單》《長期醫囑單》《臨時醫囑單》《手術清點記錄》《護理記錄單》樣式及填寫說明，我們要認真研究、嚴格執行。

3.書寫內容

內科護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑執行記錄、護理記錄（含危重患者護理記錄）。

（1）體溫單：以圖表的形式記錄。 

（2）醫囑執行記錄：醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單，由執行護士簽名；臨時醫囑單由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。

（3）住院患者護理記錄：一般患者根據醫囑要求提供的基礎生命體征及觀察重點項目的記錄。記錄簡明扼要、清晰動態，不重復記錄。重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程。

（4）危重患者護理記錄：記錄重點是體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護理措施和效果等。要求患者病情變化時隨時記錄，病危患者每班至少記錄一次，特級護理患者每小時至少記錄一次，病重患者至少2天記錄一次。記錄時間應當具體到分鐘，記錄完畢后護士簽名。因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救后6小時內及時據實補記。

三、提高內科護理記錄質量的措施

1. 建立規章制度、加強護理管理工作。各科室根據自己的實際情況健全臨床護理文書書寫和管理制度。制訂和完善內科護理的記錄標準和質量評價體系，用制度來提升護理記錄的質量。

2.提高護理人員對護理記錄重要性和必要性的認識，加強相關醫療護理法律知識的學習。讓護理人員充分認識到護理記錄是衡量護理質量的重要資料、是病人接受醫院護理的法律依據，必須嚴肅、認真地對待。

3. 明確權限和職責、誰執行、誰簽字、誰負責。

4.提高護理人員的寫作水平：進一步規范護理記錄書寫，采取培訓、點評、考核等形式提高護理人員的寫作水平。

（1）培訓。針對護理專業的特點，建立和完善崗位培訓制度，通過培訓，提高護士書寫護理記錄的基本技能、培養嚴謹的工作作風，同時也要提高內科專業護理水平和觀察病情變化的能力

（2）點評。充分發揮護理文書質量評價的作用，促進護理文書質量持續改進。定期召開護理記錄點評會，挑選最好的和最差的兩種護理記錄來評價, 進行優點和缺陷分析，鼓勵護士積極發言,最后由護士長總結評價，會后印發范文供參考。使護理人員能準確掌握和熟練應用記錄的基本要求。

（3）考核。醫院要把護理記錄作為護理質量評價的一個重要項目納入綜合考核范疇。定期給護理記錄打分，獎優罰劣，對不合格的護理記錄提出改進意見。同時也可以通過開展年終護理記錄評比等活動，提高護理記錄質量。

參考文獻

［1］白洪敏、李紅霞、孫文英、黃玉華、張佩超 《 護理人員對護理記錄認識與滿意度調查分析》 載《中國護理管理》2005年第5卷第6期25-27頁

［2］衛生部和國家中醫藥管理局2002年制定《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》