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醫療保障概念范文第1篇

【緒論】香港醫療保障制度的經驗與啟示緒論

【第一章】醫療保障基本概念與研究理論基礎

【第二章】粵港醫療保障制度的發展歷程與基本現狀

【第三章】粵港醫療保障制度的比較分析

【第四章】粵港醫療保障制度差異性的根源分析

醫療保障概念范文第2篇

關鍵詞：社會保險；補充醫療保險；醫療保障體系；保險機構

社會的進步、生產的發展必然離不開醫療保險，醫療保險制度的建立和完善是促進社會的進步和生產發展重要保證。醫療保險的存在免去了勞動者的后顧之憂，能夠使其安心工作生活，進而提高勞動生產效率，促進生產的發展；同時也保證了勞動者的身體、心理健康，使勞動力正常再生產得到保證。同樣，補充醫療保險在日常工作生活中也發揮著舉足輕重的作用。目前，我國醫療保險結構不太完善，醫療保險發展困難重重，大力推進發展補充醫療保險，具有重要的現實意義。

一、補充醫療保險的概念及其種類

（一）補充醫療保險的概念

我國建立的城鎮職工基本醫療保險只能滿足較低水平的基本醫療需求，且覆蓋面很窄，農村人口尚在覆蓋范圍之外。在建立基本醫療保險制度的同時，同步發展補充醫療保險，補充醫療保險是相對于基本醫療保險而言的一個概念，基本醫療保險只能滿足參保人的基本醫療需求，超過基本醫療保險范圍之外的醫療需求可以其他形式的醫療保障予以補充。顯然，補充醫療保險是基本醫療保險的一種補充形式，它是我國建立多層次醫療保障的重要組成部分。

（二）補充醫療保險的種類

補充醫療保險有以下幾種方式：（1）企業補充醫療保險。（2）大額醫療費救助。（3）個人賬戶過渡性補助。（4）公務員醫療補助。（5）商業醫療保險。

與基本醫療保險相比，補充醫療保險不經過國家立法強制實施，而是由用人單位和個人來自愿參加的。基本醫療保險與補充醫療保險并不重疊沖突，而是互為補充，不可相互替代，其最終目的都是為了給職工提供醫療保障服務，進而起到穩定社會、促進發展的作用。

二、補充醫療保險在我國社會保險體系中的發展狀況

第一，補充醫療保障體系框架架構實現基本構成，補充醫療保險在中心大城市發展較快，基本框架基本覆蓋二線城市，企業和個人投保積極性很高。但是，在農村的醫療保障水平偏低，加上我國的補充醫療保險發展比較落后，農村在補充醫療保險方面存在著主要問題，補充醫療保險保障的發展水平慢慢要適應社會發展的水平，實現社會主義特色補充醫療保險體系。

第二，補充醫療保險成效初步顯現。相比之下，新農合融資不到八百億，支出不到四百億，受益人大概是4億左右，新農合的參保人大概是8.5億左右，平均以后就會發現，新農合人均一年受益是100多塊錢，靠國家舉辦的醫療保險去治療大病、特種病是不現實的，況且也不符合保險中的關于報銷的相關規定，那么靠的是補充保險這條途徑，自補充醫療保險發展以來，無論是融資還是支出受益還是在大病、特種病醫療報銷上都取得了顯著成效。

第三，補充醫療保險社會化管理服務體系的逐步建立，伴隨著基本醫療保險改革的推進，各個省市地區也都相應建立了補充醫療保險經辦機構，充實了經辦人員管理隊伍，并且大部分地區建立了補充醫療保險信息系統，從而實現信息共享和聯網結算。補充醫療保險的發展在一定程度上得到了國家和地方政府的有力支持。北京市基本醫療保險規定68號令“第四十一條 參加基本醫療保險的企業和事業單位可以建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在本企業職工工資總額4%以內的部分，列入成本。”另外財稅〔2009〕27號，“自2008年1月1日起，企業根據國家有關政策規定，為在本企業任職或者受雇的全體員工支付的補充養老保險費、補充醫療保險費，分別在不超過職工工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除；超過的部分，不予扣除。”

三、補充醫療保險在我國發展過程中存在的問題

第一，社會弱勢群體得不到更好的保障。由于經濟發展產生收入差異，我們國家在補充醫療保險的城鎮方面，尤其是中心城市，像上海、北京、深圳等發達的城市做得比較好，其他城市做得也不太好。在農村可以說補充保險基本是零，農村現在雖然有一些少量的商業醫療保險，但是可供選擇的也是非常少的。我們國家的保險密度是人均1.5個保單，農村幾乎是零，甚至是可以忽略不計的。補充醫療保險畢竟是商業保險，農民要買商業保險的經濟能力、消費能力還存在一定的差距，國外解決這個問題的辦法和目前我們國內一些大中城市解決的辦法就是建立補充醫療保險，補充醫療保險急需大力發展，農村“大病致貧”、“大病返貧”得不到有效解決。

第二，對于控制醫療費用來說對全球都是個棘手的問題，對各國保險公司而言都是一個挑戰。補充醫療保險與補充養老保險相比，醫療保險費用控制做起來比較難，利潤率比較低，商業保險機構的積極性不大，導致補充醫療保險的第二支柱難以發展起來。

第三，道德風險難以控制服務水平參差不齊保險操作規范不完善。

四、補充醫療保險發展過程中存在問題的對策

第一，通過建立多層次的醫療保障體系，在滿足基本醫療保障基礎上提高補充醫療保障水平。開發適應不同需要的多種補充醫療產品，滿足不同個人和企業多層次醫療保障需求，利用先進的健康管理技術，提高參加保險人員的就醫服務水平，改善參保人員健康狀況。

第二，要完善支付結算方式，確保補充醫療保險基金的安全、有效運行。有關方面，給予商業保險機構在做醫療補充保險的時候一些優惠政策，鼓勵他們更多地去舉辦生產、設計，補充醫療保險產品，適應社會的需求這也是商業保險機構的一個新的增長點，既有利于商業保險的發展，又有利于社會的需求，有利于滿足農村的醫療補充保險的需求。

醫療保障概念范文第3篇

一、我國農村新型合作醫療保障制度面臨的困境

（一）政府在農村醫療保障中責任缺失。第一，政府主體責任不明確。從醫療保險的特殊性來看，農村醫療保障具有公共產品的特點，它是促進整個農村經濟發展、全面建設小康社會的重要制度。作為社會公共利益的代表，政府應當義不容辭地承擔起公共產品的供給責任。從某種意義上說，政府的參與和支持是建立農村醫療保障的根本前提，承擔農村醫療保障責任的主要是國家，其次是社會。如果農村醫療保障資金主要來源于個人平均繳納的費用，這就不是社會保障而是“自我保障”。然而，在農村醫療保障體系建設過程中，政府的主導責任是缺位的，這主要體現在政府醫療保障體系的結構失衡。以2000年為例，農民人均衛生總費用為188.6元，城市居民人均衛生總費用為710.2元，前者僅為后者的1/4。農村衛生事業費占全國衛生事業費的比重僅為32.72%。同時政府衛生預算支出在城鄉之間的分配極不合理。2000年居民個人衛生支出占醫療費用總數的比重已達到60%以上，而農民個人支付的醫療費用則達到90%。第二，政府財政投入不足。中央政府主張“舉辦合作醫療，要在政府的組織領導下，堅持民辦公助和自愿參加的原則。籌資以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持。要通過宣傳教育，提高農民自我保健和互助共濟意識，動員農民積極參加。要因地制宜確定合作方式、籌資標準、報銷比例，逐步提高保障水平。”然而，當前新型農村合作醫療保障政策所存在的最主要問題就是缺乏資金投入，特別是中央政府的財政投入。由于財政有限，國家在醫療衛生方面的投入主要集中于城市醫院的建設，對農村衛生院的投資很少，所以農村衛生院的設備簡陋，人員素質不高。

（二）農民對制度的不認同。新型農村合作醫療制度在試點中取得的成績是可以肯定的，但是很多問題也隨之出現。第一，農民主動參加合作醫療的意愿較低。合作醫療提供的保障范圍較窄、保障水平低，無法為大多數參加者提供較高的補償。由于亂收費、亂集資現象的存在使得農民對主管部門不信任。很多農民怕交了錢不能受益，也害怕出現“領導干部吃好藥，農民群眾吃草藥”的現象。另外，農民對合作醫療政策、對自己的權利和義務不甚了解，也是原因之一。第二，農民的逆向選擇問題。由于國家規定必須堅持農民自愿原則，這就體現出其制度本身存在的弊端：身體健康狀況差，疾病風險大的農民，傾向于參加合作醫療；而身體健康、疾病風險小的農民，利用醫療服務的概率低，預期效用低，因而不愿意參加合作醫療。如果參與合作醫療的多為健康狀況差的人，那么醫療基金的使用必定加大，可能導致新型農村合作醫療陷入入不敷出的困境，抗風險的能力更小，整個制度將難以正常運行。第三，合作醫療基金籌集困難。合作醫療基金的主要來源是農民自己籌資，但農民大多數位于貧困地區，收入水平相對較低，其經濟收入只能滿足基本生活需要，幾乎沒有多余的資金可以投入到合作醫療中。第四，許多基層干部本身對醫療保障制度在認識上有所偏差，還有一些干部甚至對合作醫療制度有畏難情緒，認為收費難、管理運作難、使群眾滿意更難，所以在推廣合作醫療的過程中缺乏主動性，這些問題致使大多數農民對農村醫療保障仍然抱著觀望的態度，影響了農民參加合作醫療的積極性。

（三）法律制度的缺失。我國至今還沒有一部單獨的法律法規出臺，專門規定新型農村合作醫療制度的問題，只是正在一些農村地區進行試點，并出臺了一些相關意見。如，2003年1月衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》規定了新型農村合作醫療制度的概念及到2010年實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標；2003年12月衛生部、民政部等聯合的《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的意見》，充分肯定了創建新型合作醫療對解決三農問題的重要作用，并提出試點工作的主要目標任務。但是上述意見只在宏觀層次具有指導意義，本身并沒有上升到法律層次，沒有規定具體的權利、義務及職責。可以說，我國目前的農村合作醫療制度基本上處于無法可依的狀態。立法滯后勢必造成新型農村合作醫療制度在實施過程中缺乏足夠的法律依據，僅僅依靠政策規定和行政手段推行，則不能適應社會主義市場經濟發展的需要。同時，我國農村醫療保障制度的法律實施和法律監督機制相當薄弱。例如，籌資機制，盡管中央政府明確表示將對農村醫療給予資金扶持，但關于扶持比例是多少、資金如何到位等這一系列問題缺乏相應的責任規范和制裁辦法。在實際運作過程中主要是地方政府使用其行政手段加以實施。而由于缺乏強有力的監督機制來確保政府為農村醫療保障投入配套和充足的經濟資源，致使政府投入資金常常不能到位，這就使得農村醫療保障制度的運行失去了最基本的保證。由于缺乏法律意義上的嚴格管理與監督機制，農村醫療保障資金運作效率不高，透明度低，出現了諸如挪用、截流醫療保障資金的行為，導致農民對以新型合作醫療為主要內容的農村醫療保障制度缺乏熱情。

二、重構我國農村新型合作醫療保障制度

（一）差異化的農村醫療保障模式。我國農村醫療保障的模式主要有福利型、風險型、福利風險型合作醫療。福利型合作醫療，其特點是通過較少的資金籌集，解決日常普通疾病的門診醫療費用，即“保小不保大”；風險型合作醫療，其特點是集中有限的資金對因病遭受重大損失、面臨因病致貧危險的農民予以幫助，其抗風險能力強，能減輕高額醫療費用對農民家庭的負擔；福利風險型合作醫療，這是在福利型合作醫療的基礎上引進機制形成的一種合作醫療形式，它可以解決多數人的小傷小病，減輕了群眾的負擔，受到大多數農民的擁護。由于我國東中西部農村地區的經濟社會發展差異很大，因此應根據不同的模式建立不同的農村醫療保障形式：其一，城鄉一體化醫療保障制度。對于經濟比較發達的東部農村，由于經濟發展水平較高，農民已經不只滿足于風險型的合作醫療，對醫療保障的福利性提出了更高的要求，因此可以采取福利風險型合作醫療的模式。同時，可以將農村的醫療保障納入城市醫療保障體系，取消城鄉之間的界限，這樣可以拓寬醫療保障基金的來源，擴大醫療保障的覆蓋面，提高資金的運營效率。其二，農村社區衛生服務制度。在我國中部地區，適用風險型醫療保障制度，可以使用和推廣以鄉村衛生院為中心建立農村社區衛生服務制度，其主要資金來源包括村集體衛生保障基金、農民個人互助和國家投入的基金。其三，風險型合作醫療制度。西部欠發達地區或貧困地區，由于經濟發展程度不高，農民收入水平低，最迫切需要解決的是大病、重病對他們的打擊。因此，采用風險合作醫療保障制度，建立大病醫療統籌，實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。

（二）明確政府責任。首先，基于在低水平的經濟發展條件下要迅速推進工業化進程的考慮，國家為解決工業化所需的資金問題，不得已采取暫時犧牲農民利益的做法，待國家實現了工業化以后再來解決農民問題，這種二元結構的社會經濟政策所導致的城鄉差別巨大的客觀現實，短期內不可能使城鄉醫療保障制度完全統一起來，城鄉之間醫療保障范圍與水平的差距是長期存在的。但由于農民的收入水平低，因此作為公共產品的醫療保障不應該僅僅局限于城鎮居民，更要面向廣大農村。從某種意義上說，農民比城鎮職工更需要國家在醫療保障方面的支持與保護。這是建立完善的市場經濟的客觀要求，也是使整個社會都能獲得最大收益的公共投資。其次，建立面向全體國民尤其是農民的醫療保障體制，也有利于維持城鎮職工基本醫療保障制度的正常運行。此外，隨著我國不斷向城市化發展的趨勢，農村人口持續不斷地向城鎮遷移，如果不解決農民的醫療保障問題，勢必對城鎮醫療保障制度造成巨大沖擊，影響城鎮醫療保障制度的平穩運行。所以，在解決農民醫療保障問題上，政府不僅應充分發揮政府財政對預防保健和公共衛生服務的支持作用，加大財政資金向農村傾斜的力度，更重要的是應引起政府對全社會的高度重視，將農民醫療保障制度逐步納入國家社會保障的總體規劃。

（三）基金籌集與管理機構設置

醫療保障概念范文第4篇

[論文摘要]隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立和“全民醫保”制度的推進，中國特色的基本醫療保障體系框架已基本形成，在制度層面上實現了“全民醫保”。關于城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療及醫療救助制度的城鄉統籌發展研究逐漸升溫，制度設計的科學性和實施的有效性依然是政策研究的關注熱點。國內研究主要集中在以下四個方面：全民醫保目標的建立及其實現途徑；醫療保障的城鄉統籌和一體化的理論研究現狀；各地城鄉醫療保障統籌發展的實踐研究；比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓方面。國外關于中國醫療保障體系城鄉統籌的研究較少，主要集中在對中國農村醫療保障體系的研究以及對農村合作醫療制度建設的國際經驗研究。最后對國內外研究現狀進行相關評述。

隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立和“全民醫保”制度的推進，由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度以及城鄉醫療救助制度構成的具有中國特色的基本醫療保障體系框架已初步形成。我國醫療保障制度的建設步伐明顯加快，醫療保障制度體系已經在制度層面上實現了“全民醫保”，中國特色的基本醫療保障體系框架已基本形成。關于城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療及醫療救助制度的城鄉統籌發展研究逐漸升溫，制度設計的科學性和實施的有效性依然是政策研究的關注熱點。國內研究主要集中在以下四個方面：

一、關于全民醫保目標的建立及其實現途徑方面

隨著“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”目標的確立，“全民醫保”已達成了共識，全民醫保是實現醫藥衛生事業社會公益性的鑰匙，是醫療體制改革的突破1：3(顧昕，2008)；在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制(葛延風，貢森，2007)；要建立重健康和重持續的綠色醫保制度(褚福靈，2008)。但是由于目前存在的醫療體制改革困境和二元經濟社會發展的現實狀況，全民醫保的實現還有待于進一步地對醫療衛生體制進行改革與完善，全民醫保尚未成功(顧昕，2008)。但對于如何實現全民醫療保障體系，存在著不同的觀點和改革方案。通向全民醫療保險的可行之路是一條漸進之路，將會擴大現有三大公立醫療保險(即城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和農村新型合作醫療)的覆蓋面。此外，政府通過完善醫療救助制度資助城鄉貧困家庭參加公立醫療保險，從而構成一個制度全覆蓋的基本醫療保障體系。這一路徑已達成了廣泛共識并已在逐步推進。強化政府責任，構建與目標體制相適應的醫療衛生服務體系，全面推進醫藥分開，建立并逐步完善籌資與組織管理體制(葛延風，貢森，2007；翟祖唐，2007；唐鈞，2007；胡大洋，2008；萬筱明，陳燕剛，2008；劉曉暉，2008；李明強，2008)等宏觀策略方向也逐步得到了認可，但在具體實現途徑上還存在的分歧與爭論。如強化政府籌資責任方面，有的專家強調“補需方”，即新增政府財政醫療衛生投入的主要流向是醫療保障體系，政府應該在其中扮演鼓勵者和資助者的角色，通過補貼吸引和鼓勵廣大農民參加醫保，同時資助弱勢群體(尤其是城鄉低保對象)參加醫療保險(顧昕，2008)。但也有的專家從國情出發，認為補供方，由基本醫療衛生服務機構直接提供基本免費的服務是更為現實可行的選擇(葛延風，貢森，2007)。這些理論爭論和政策建議為后來者的研究。提供了參考與啟迪。

二、關于醫療保障的城鄉統籌和一體化的理論研究方面

隨著“全民醫保”目標的提出，國內學者對于社會保障城鄉統籌問題的研究和討論如火如荼，從多個角度探討醫療保障的城鄉銜接和統籌發展問題。

1．從二元經濟社會角度出發，探討城鄉醫療保障制度的并軌與銜接問題。在二元社會經濟結構下，中國醫療保障制度表現為二元醫療保障體系，二元保障制度使其自身在運行過程中存在醫療資源分配嚴重不均衡的問題，醫療社會保險服務呈低效率狀態，難以體現國民醫療保障權益的公平性(鮑震字，王智廣，2007)。打破二元結構勢在必行，從而提出了城鄉保障制度銜接的目標模式——“從二元到三維”(王國軍，2005)。

2．四大板塊問的相互整合銜接的研究。在全民醫保這個大目標一致的前提下，專家們各抒己見，提出了不同的統籌整合路徑：“一個制度、多種標準”為醫保改革的突破15(劉繼同，2006)；在“托低就高”的途徑下實現城鄉醫療保障整合管理(周壽祺2007)；采取“三支柱”促進城鄉醫保一體化的實現(孫祁祥，2007)；依托“新農合”編織全民醫保網；醫療保障制度要分層次(唐鈞2008)；實現全民醫保需要配套改革(吳成，2008)；三大公立醫療保險實現信息共享，可以實現醫療保障的城鄉一體化(顧昕2008)。同時農民工的醫療保障問題亦日益受到重視。農民工是一特殊群體，他們多數流動于城市和農村之問，他們面臨著兩種選擇：城鎮職工醫療保險與新型農村合作醫療，鑒于兩者的保障程度有限，近期不宜作出硬性規定，兩者的結合可以提高農民工醫療保障的程度(胡務，2006)。

3．城鄉醫保統籌發展過程中的道德風險問題的研究。醫療行業信息不對稱和技術壟斷，使得該領域供方的道德風險發生頻率高且規避難度大，導致了醫療費用的急劇攀升，進而損害了醫療保險制度的效率基礎(王保真，2007)，并且是對誠信建設和信任系統的破壞(王建，2008)。應嚴控道德風險，重建信任機制。具體途徑：加快醫保覆蓋面，縮短其自費患者與參保患者之間的“雙軌制”與“價格差”；約束與限制不合理的醫藥行為，做到既能使患者看好病，又能促使與激勵供方提供優質的醫療服務，還能有效控制供方的不合理開支，形成醫保經辦機構與醫療機構之間風險共擔的合作博弈機制(王保真，2007)。對醫療服務供給方、醫療服務消費者、醫療保險經辦機構進行各種制度調整，在強化制度建設的基礎上，重建人們對制度的信任以及對專家的信任(王建，2008)。

三、各地城鄉醫療保障統籌發展的實踐研究方面

這方面的研究主要是總結和探索各地的模式，從中汲取經驗和教訓，對制度創新大有裨益。各地關于城鄉醫療保障統籌發展的制度創新和付諸實踐的模式探索日趨增多，例如全民醫保標向性探索的“石獅實驗”：石獅市五個試點村以整村的形式與中國平安人壽保險股份有限公司福建分公司簽訂合約，試行新型全民醫療保險(尹海濤，2005)；上海浦東城鄉醫療保障體系一體化的發展策略——城鄉階梯式醫療保障體系的構建(田文華，梁鴻，陳琰，曲大維，許非，2005)；河南舞鋼市全民醫保的“破冰之舉”：舞鋼市通過新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險和城市居民合作醫療3種形式，初步形成了全覆蓋、無縫隙的全發醫療保障制度體系(仇雨臨，2006；楊力勇等，2006)；廈門市欲在全國率先實現“全民醫保”(郡芳卿，2006)；湖南省石門縣在在進行醫療救助與新農合制度有效銜接時所采取的措施被稱為降低或取消新農合起付線模式，也稱為“零門檻”方案。湖南省石門縣為了搞好醫療救助和新型農村合作醫療起付線和封頂線的有效銜接，除對五保對象的醫療救助不分病種和農村低保對象常見病和慢性病的醫療救助實行“零起付線”外，還對農村合作醫療的補助實行了“零起付線”(李鋼，盛學慶，2006)。昆山市農村城鄉一體化醫保(金健宏，2006)，全民醫保試點：安徽金寨縣的成功與其一系列財政改革措施，財政支出結構調整以及財政支出順序優化等密切相關(中國衛生產業，2007)，珠海模式的試水：通過建立“大病統籌救助、中病醫療保險、小病治療免費”三道醫療保障防線，旨在實現“人人享有基本醫療衛生服務”和“人人享有醫療保障”的目標(袁澤春，2008)。鎮江的成功經驗是把社區衛生服務與醫療保險相結合，實施一系列醫保社區創新配套政策，打造“l5分鐘社區基本醫療服務圈”，增強了居民的基本醫療服務可及性，其成功經驗值得借鑒(陳新中，2008)。浙江省和江蘇省在處理新農合與城鎮居民醫療保險制度相銜接的過程中，在解決兩個制度覆蓋人群的交叉問題上，地方政府的兩種主要解決方式；一是自主選擇，規定城鎮居民(包括參合農民)可自助選擇新農合或城鄉居民基本醫療保險，但不能重復參加，浙江省采用了該種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規定城鎮居民基本醫療保險主要覆蓋縣城以上城區內的城鎮人口，新農合覆蓋縣城以下的非農人口，江蘇省采用了該種方式。此外，在城鄉人民生活水平和城鄉一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區，部分地方政府也作出了將城鎮居民和農村居民統一納入城鄉合作醫療的探索(，汪早立，張西凡，程念，2008)。重慶市在進行醫療救助與新農合制度有效銜接時所采取的措施被稱為綜合補償模式，也稱“三明治”模式，“重慶模式”的核心是一個“三明治”式的政策組合版塊，在農村醫療保障體系中體現得更為突出。這塊“三明治”的夾心層是制度的中堅即“新農合”，底部和頂部的兩層是制度的輔佐即“醫療救助”(趙小艷，2008)。這些實踐探索為本研究提供了實證支持和對照樣本，增強了本研究的可行性和價值。

四、比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓方面

這方面的研究主要是在比較和借鑒國外全民醫療保障制度的經驗教訓基礎上，提出完善中國城鄉基本醫療保障體系的思考和建議。宏觀層面的經驗借鑒主要有：烏日圖(2003)分析研究了西方國家醫療保障制度存在的問題及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)評述了針對醫療保障制度中存在的醫療保險支出過度膨脹、醫療資源浪費嚴重和醫療服務質量低下等問題，世界各國采取了增加稅收和醫療保險費收入，增加病人自付醫療費用的比重，加強對醫療保險服務機構的監管，社會保險機構自己辦醫院等措施。這些對正在實施中的我國醫療保險制度改革有一定的借鑒意義。孫浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分別介紹了澳大利亞、墨西哥、德國、英國的全民醫保制度，認為應建立適合中國基本國情、承認地區發展不平衡并逐步實現全民覆蓋的醫療保障體制；丁潤萍(2007)對發達國家和發展中國家的城鄉醫療保障制度進行了比較分析。廖明(2008)評述了印度的全民醫療體系；李蓮花(2008)通過比較分析韓國和臺灣地區的全民醫保過程，總結他們的經驗和教訓，探討對我們全民醫保的啟示。李明強(2008)主要研究了泰國、新加坡和墨西哥等國家在醫療保障制度創新上的經驗。在此基礎上，結合我國的現實情況，討論了城鎮居民基本醫療保險的制度設計，以及實現醫療保障全民覆蓋的實施路徑。楊紅燕(2008)選擇了英國、德國、法國、日本、韓國、巴西和墨西哥等典型國家，采用國際比較的方法對實現全民醫保的經濟、社會、人口等條件進行了總結。認為強大的經濟基礎是實現全民醫保的前提，人口結構的變化是建立全民醫保的非決定性影響因素，政府關注與社會形勢是建立全民醫保的關鍵因素。并得出結論：中國目前還不具備實現全民醫療保險的條件；但中國可以利用職域保險、地域保險與商業保險相結合，公共衛生、預防保健與醫療救助相結合等多樣化的制度安排，在“全民醫療保障”的層次上實現“全民醫保”。

通過對這些文獻的整理，可以得出的經驗是，醫療保障要關注窮人和弱勢群體，城鄉一體化及普遍覆蓋，特別是印度農村的三級醫療保健網、泰國的全民健康保險計劃對于中國更具有啟示意義。

國外關于中國醫療保障體系城鄉統籌的研究較少，主要集中在對中國農村醫療保障體系的研究以及對農村合作醫制度建設的國際經驗研究上。

(一)對中國農村醫療保障體系的研究

首先是對新農合制度建設的必要性與改革目標研究方面，一個國家的衛生政策雖然不可能完全消除居民問的健康不公平現象，但國家有義務與責任減少這種不公平現象的擴大趨勢(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目標含糊不清和充滿歧義是中國衛生改革面臨的最大問題(WilliamHsiao，2000)。第二：在農民參合意愿影響因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重復投標博弈法(iterativebiddinggametech．nique)問卷格式，使用伊朗全國2139個農戶數據，進行了農民醫療保險參加意愿的影響因素實證研究。B．古斯塔夫森(2005)從構建農村醫療保險制度視角，展開了居民醫療支出不公平性以及健康風險沖擊對農戶收入的影響研究。Cook等(1999)在對中國和亞洲國家的社會保障問題進行分析時，提出了依賴性——脆弱性——貧困的概念和分析框架。第三，對農村醫療保障體系中存在不公平現象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中國不同區域，特別是城鄉之間衛生保健的不平等現象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中國農村衛生服務方面的支出和貧困之間的關系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省為例，具體考察了中國農村存在的健康不平等現象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根據14個試點縣的情況，分析了中國合作醫療制度改革對改善農村健康保障困境的影響以及有待解決的問題；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)著重分析了中國衛生體制變化帶來的城鄉在健康保障領域嚴重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了當代中國的現代化和衛生服務體制，揭示了城鄉健康越來越大的不平等缺口。‘

(二)對農村合作醫療制度建設的國際經驗研究

醫療保障概念范文第5篇

【關鍵詞】開展；城鄉居民；大病保險；模式探討

2012年8月以來，國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、中國保監會等六部委聯合《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》）以來，大病保險成為社會關注的焦點問題。大病保險的開展，不論是對于我國醫療保障體系的改革與完善，還是對于社會公共管理中政府職能的轉變，都具有重要的理論和實踐意義。

城鄉居民大病保險具有以下基本特點：首先，資金來源是城鎮居民醫保和新農合基金結余或籌資。其次，保障范圍是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障。第三，承辦方式是采取向商業保險機構購買大病保險的方式。第四，覆蓋面惠及十多億農村和城鎮居民。這些特點決定了大病保險屬于基本醫療保障范疇，是一個準公共產品。結合工作實踐，筆者認為應從以下幾個方面對城鄉居民大病保險發展進行積極探討。

1 承辦方式的選擇

城鄉居民大病保險采取政府向商業保險機構購買的方式來承辦。地方政府衛生、人社、財政、發改委等制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。對于此種承辦方式，有兩種不同的意見。一種意見認為，商業保險存在利潤動機，不應允許其參與基本醫保；另一種意見認為，采取向商業保險機構購買的方式承辦大病保險，是醫改領域的一大重要突破。

政府要實現公共目標，不管是自己提供公共服務，還是購買商業機構的服務，都是需要成本的。通過購買服務可以減少政府機構和人員設置，大幅降低自辦成本；可以引入競爭機制，提高制度運行效率和透明度，提供更好的服務；商業機構則通過提高效率來降低成本，獲取法定的利潤。從整體上看，公共服務的社會成本是會降低的。保險業參與基本醫療保障項目經辦的實踐也表明，政府購買服務的確是做到了醫保項目的運行成本降低，服務質量得到提高，醫保基金安全運行，人民群眾得到實惠，政府公共目標得以實現。

《意見》確定了“政府主導與發揮市場機制作用相結合”的基本原則，明確提出“在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。大病保險采取政府職能部門監管，由商業保險機構承辦，把基本醫保與商業保險結合起來，通過行政機制和市場機制的對接，引入商業保險機制參與社保公共服務提供，是貫徹落實醫改精神的具體體現，也是醫改“建機制”的重大創新和突破。

2 多方共贏的發展模式

政府要實現其公共政策目標，可以自己直接提供公共服務，也可以通過向市場購買服務來實現。從一般意義上來講，市場機制的效率往往高于政府直接提供服務的效率，市場能夠發揮作用的地方一定要讓其能夠有發揮的空間與條件，政府則集中精力進行統籌規劃、制定政策、籌集資金和行政監管等工作。這樣，可以使得公共產品“成本更低、效率更高、服務更好、專業更強”，運行機制具有可持續，從而保證公共目標的長期穩定實現。大病保險是如此，社會公共管理的很多領域也是如此。

從近幾年保險業參與醫療保障體系建設的實踐看，如果制度設計得當，可以實現參保人、政府、醫療機構和保險公司的多方共贏。其一，通過商業健康保險，可以提高參保人的保障制度，可放大保障效應。其二，通過商業健康保險，可以降低政府機構的負擔，提高政府管理效率和服務水平。政府可通過購買服務的方式，將商業保險機構的專業技術、管理經驗和網絡優勢應用到基本醫療保障領域，提高對社會醫療保障事務的管理效率和服務水平。其三，通過商業健康保險，可以規范醫療行為，合理利用醫療資源。其四，通過商業健康保險，可以促進保險公司發展。一是可積累大量基礎數據資料，為今后的長期科學經營奠定基礎。二是可培養健康保險和健康管理的專業隊伍，打造企業的核心競爭力。三是可發揮商業保險機構在專業管理、風險控制、理賠服務等方面的專業優勢，提升商業保險機構的社會認可度和美譽度。

3 準入機制及市場監督

大病保險具有服務人群多、社會影響廣泛、管理和服務要求高等特點。從公司角度看，準備進入大病保險業務領域的商業保險機構應具備高度的社會責任感，立足于長期經營，從戰略發展角度審慎考慮，要有嚴格的進入和退出機制限制。從監管角度看，應當實行嚴格的市場準入機制，通過資質審核，使有雄厚資本實力、專業管理能力強、業績優良的商業保險機構參與其中，形成適度、有序競爭的局面，避免惡性競爭，不斷提高服務質量和水平，確保大病保險的健康可持續發展。

4 部門利益協調機制構建

對于大病保險，進而對整個醫療保障改革，需要一種超越部門利益的戰略思維、制度安排和協調機制。其一，對于發展大病保險的目的，應有一個正確的認識。大病保險不是一個行業或部門（保險業或保險監管機構）的事，發展大病保險的目的是為了構建更加完善的國家醫療保障體系，減少“因病致貧、因病返貧”，更好的實現“人人享有健康”這一醫改戰略目標，是為了使整個經濟社會更好地發展。其二，大病保險有其功能邊界，應當與其他制度配合才能更好地發揮作用。大病保險是國家醫療保障體系的重要組成部分；大病保險在發展過程中，需要強調與其他相關制度特別是國家基本醫療保障制度（包括城鎮職工基本醫療保險，城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療等）的配合。其三，對于大病保險和醫療保障制度改革中的部門利益沖突，應有完善的協調機制。大病保險在業務上歸保險監管部門管理，但在發展中不可避免地需要與國家的發展改革、衛生、財政、人力資源部社會保障、民政等部門發生聯系，從經濟社會發展大局出發，在醫改領導小組的框架下，建立更加有效地超越部門利益的協調機制。

5 完善正確的大病定義和制定相適宜的保險政策

社會保障資源和環境承載能力是極其有限的，因此、對大病的定義也應該逐步從傳統的意識中解脫出來，要用新的理念更新原有的定義概念。目前醫學醫療技術無法治愈和緩解的病癥、以及治療費巨額的再不能算是大病了，大病應根據不同地區、不同民族、不同性別、不同年齡、不同的工作生活環境、不同的社會貢獻、不同的生命價值選擇觀念來區分和定義；能夠以有價值的消耗社會醫療資源和不擴大平均主義、不因為疾病而產生新的貧困為衡量區分標準，最終要以能推進社會資源有效持續利用、逐步形成有司法解釋和法律約束的大病界定標準。不提倡也不保障僅靠大量或過度消耗社會醫療資源維持生命特征、也要防止有限的社會保障和醫療資源過度濫用和為特權階層無償享用，提倡通過市場調節機制全民有償分級選擇使用的大病保險機制，在大病保險的政策設計中首先要杜絕制度中的盲目和漏洞。

6 實踐中的若干具體問題

6.1 可持續性與籌資機制

大病保險資金來源主要是基本醫保基金結余。目前，城鎮居民、新農合基金整體上有一些結余，為開展大病保險提供了較好的財務基礎。為實現大病保險制度的可持續性，大病保險需要在一開始就建立長期穩定的籌資機制，可從新增財政補貼和個人繳費中予以解決，形成多渠道籌資機制。

6.2 保本微利原則的實現

大病保險遵循收支平衡、保本微利的原則，兼顧各方的需求，既有利于充分發揮大病保險資金的使用效率，也有利于讓商業保險機構保持承辦大病保險的動力，實現大病保險制度長期、穩定、持續運行。與純粹商業保險不同，大病保險是一個準公共產品，體現著社會責任，商業保險機構不應從中獲取過高利潤，只能是微利。

6.3 大病保險與基本醫療保險的一體化

大病保險和基本醫療保險在保障程度和服務管理上相互銜接，適合采取一體化管理的方式。二者采取一體化管理的方式，有助于減少基本醫療保險和大病保險的重復投入和管理，節約運行成本，有助于從診療行為的源頭開始進行醫療行為監控，最大程度降低不合理醫療費用。

6.4 業務核算

為保證大病保險的公益性，商業保險機構經營大病保險業務，應當與其經營的其他商業保險業務分開管理，單獨核算，真實、準確地反映大病經營成果和損益情況，確保政府公共目標低成本、高效率實現。

綜合所述，我們應當充分認識大病保險和商業健康保險的角色和作用，正確處理政府和市場的關系，平衡把握大病保險和商業健康保險的發展與監管的關系，并且妥善協調相關部門的利益沖突，使大病保險這一民生工程健康發展，造福于民。

參考文獻：

[1]《我國城鄉居民大病保險發展模式研究》陳文輝等著，中國經濟出版社.

[2]《重大疾病保險》劉經綸著，中國金融出版社.

[3]肖青，項莉.我國重大疾病醫療救助對象界定研究[J].中國衛生經濟，2012（07）.