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當缺乏有效的激勵和問責機制約束醫療保險管理機構來切實代表參保者利益時，更為現實的醫保基金收支平衡約束很容易使醫療保險管理機構將費用控制作為支付制度改革的核心目標。支付制度改革引起的財務風險從醫療保險管理機構向醫療服務提供方全部或部分轉移的同時，對費用控制的強調將進一步加劇服務提供方的抵觸與防御性反應，這不僅不利于醫保支付制度的切換與完善，也會加重醫療保險管理機構與服務提供方之間天然的對立關系。由此，支付制度改革就會演變為雙方討價還價的博弈，而不是雙方共同努力謀求互利結果的機制構建。因此，醫保支付制度改革應重在機制構建，通過將財務風險向服務提供方轉移的過程來推動服務提供方提高服務效率和質量，并對服務提供方提高效率和質量的努力及其結果給予應有的財務激勵，這樣才能實現有利于雙方的長期費用控制。這既要避免過度向服務提供方轉移財務風險而致服務提供方難以持續運行與發展，也要避免服務提供方對支付制度改變的簡單理解，以致機械地將財務風險向需方轉移的傾向與行為。以機制構建為導向的支付制度設計，重要的是給予服務提供方清晰可判的基于利益導向的支付安排與合理預期，推動服務提供方強化內部管理來達成提升服務效率與質量的目標。利益導向越清晰，支付安排的實施效果就越好。

支付制度的核心是醫保基金對服務提供方的付費方式。針對醫保覆蓋的不同類別醫療服務或項目應采用適宜的付費方式組合或者混合式付費方式已成為共識，諸多研究與實踐所關注的是如何選擇適宜的付費基數（如服務單元、人頭、病種、總額）及其付費標準。而對付費方式的實際運行效果影響更大的卻是付費標準的調整機制以及年終結算清算安排。長期以來，由于醫療服務規范性欠缺以及醫療費用的上漲存在多重影響因素，付費標準的調整在很大程度上需要參考前期醫療費用實際發生情況來確定。這種實際發生與標準調整的關聯性就會在很大程度上對預付方式（按服務單元、按人頭、按病種、總額控制）控制成本的作用產生抵消。服務提供方就會理性地在預付方式下控制成本所能獲得的收益與促使成本上漲在當期造成損失而謀求下一周期付費標準的上調所能帶來的收益之間進行抉擇，很多時候后者的收益往往更大。在當前付費方式轉變的進程中，付費標準的調整往往低于歷史前期增長水平和服務提供方的預期，實際發生的醫療費用超過付費標準往往是常態，此時的結算清算安排（是否由醫保基金與服務提供方分擔超額費用以及分擔的比例）就會對服務提供方產生不同程度的激勵約束效應。醫療保險超額分擔比例越高，付費方式所能發揮的調控作用越弱，該付費方式就越接近于按服務項目付費。按績效付費是在傳統付費方式上體現醫療保險基金購買醫療服務的結果、而不是為服務過程的成本消耗支付費用的理念，其核心是能采用敏感的真正反映醫療服務結果的考核指標。

支付制度改革需要以科學評價為基礎的循證決策。常規地，次均費用、費用增長率、藥占比、政策范圍內報銷/自付比例、基金結余率等指標廣受關注，并大量被作為付費方式設計及其實施效果的評價指標。這些指標能夠反映特定領域或局部的變化，但單純地考評單個或部分指標會帶來一系列負面反應和結果。更為綜合地，醫療服務質量、對弱勢人群的保障、參保者人均費用及其增長、所有醫療費用中患者自負比例及其差異，以至于患者自付費用占家庭可支配收入比例及其差異等指標應被用于對支付制度改革的評價。支付制度改革將會極大影響整個醫療服務體系的效率、質量、費用與可持續發展，然而其成效在很大程度上取決于對核心技術環節的關注與設計。

作者：陳文單位：復旦大學公共衛生學院