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保障范圍已與上海市城鎮基本醫療保障制度一致，即凡是“城保”能報銷的藥物和服務項目，新農合也全部可以補償，無差異。在醫療保障水平上，住院：1～1600元（此段“城?！睘閭€人自負段）新農合給予50％的補償，1601元以上60歲以下人群補償比例為70％，60歲以上人群補償80％。門診：村衛生室補償80％，衛生院補償70％、縣級醫院補償60％，市級醫院補償50％。年住院補償封頂為上年度人均純收入的6倍［1］，即9萬元，門診補償封頂1萬元，住院與門診合計封頂為10萬元。病人當年醫療費用超出封頂，其家庭收入低于上年度農村人均純收入，在接受其他社會救助給予救125助后，病人醫療費用還超出1萬元以上，新農合繼續給與救助，補償比例為90％，醫療救助封頂9萬元。為了最大程度降低農村居民患病時的經濟負擔，其他社會救助部門積極與新農合銜接。區民政局、區紅十字會以及各街鎮政府對低收入人群（年收入低于7700元）給予醫療救助。區民政局救助封頂5萬元，紅十字會救助封頂5萬元，加上各街鎮的救助，一個病人的基本保障加上社會醫療救助合計能得到28萬元以上的保障水平。2011年新農合住院實際補償達到57％，政策范圍內補償比例71％；門診實際補償達到49．7％，制度范圍內補償比例58．1％；大病實際補償66％，制度范圍內補償比例72％。以2011年10萬元以上大病病人醫療費用基本補償和社會救助為例，大病病人最低實際補償68．10％，政策范圍內補償比例83．71％，最高實際補償比例93％，政策范圍內補償比例93％，實際最高補償295351元；最低補償143031元。嘉定區新農合對大病病人的醫療費用在基本醫療保障和醫療救助的政策范圍內自負比例最多為16．29％，最少為7％。

積極探索疾病的早預防、早發現、早治療，降低疾病的發病率自2004年起，嘉定區利用當時合作醫療結余資金開始為60歲以上人群進行健康體檢，新農合為每位老人提供20元的體檢費用，社區衛生服務中心讓利10元，健康體檢活動取得了非常良好的社會效益和經濟效益，深受廣大農村居民歡迎。區政府決定定期每年為上述人群進行定期健康體檢，并將該活動的名稱定為“健康進農家”，體檢服務由社區衛生服務中心承擔，實行非盈利服務，讓利于農村居民。同時將“健康進農家”對象擴大到35～60歲人群每兩年進行一次體檢。“健康進農家”的資金有新農合的結余資金結付，差額部分有區鎮兩級政府各分擔50％，欠發達街鎮自負30％，區級承擔70％。2011年體檢每位費用為70元，體檢合計63023人。

開展高血壓免費服藥試點工作為了提高對慢性非傳染性疾病的管理，提高病人服藥依從性，降低腦卒中病人的發病率，降低新農合資金支出，嘉定區望新鎮開展了高血壓免費服藥的試點工作，并作為上海市醫學領先課題研究項目，在完成該項目后，嘉定區新農合總結該鎮經驗，2007年嘉定區政府制定出臺了《關于印發嘉定區參加農村合作醫療高血壓患者門診免費服藥項目實施辦法（試行）的通知》，對參加農保高血壓人群免費提供美托洛爾、復方卡托普利、硝苯地平、復方降壓片、氫氯賽嗪片、壽比山片六種藥物，藥品費用由新農合承擔。2011年總計用去815050元，服用人數7488人，人均年費用108．85元。新農合的這一舉措，大大地提高了高血壓的管理率和干預率，2007年與2011年高血壓規范管理率相比，從原來的64．23％提高79．0％，控制率從52．28％提高到76．62％［2］。

對低收入人群，以及老年人提供免費參保，實現人人享有基本醫療保險隨著社會經濟的發展，嘉定區政府考慮到農村70歲以上老年人，以及60～69歲低收入人群雖然有社會養老保障，但其收入較低，對繳納參加新農合有一定顧慮，為此，2007年制定出臺了“關于進一步提高嘉定區農村合作醫療保障水平的意見”，文件規定除了五保戶等特殊人群參加新農合由政府承擔其費用外，70歲以上人群，以及60～70歲低收入人群由政府承擔其參加新農合的費用，這一措施確保這些低收入人群參加新農合。嘉定區新農合實現了應保盡保，參保率達到100％，還吸引了部分“鎮?！比巳簠⒓有罗r合門診，實現農村居民人人享有社會基本醫療保障制度。

討論與建議

社會健康保險制度一直是人們普遍關心和討論的議題，不少專家學者以我國臺灣地區社會健康保險［3－5］、德國健康保險［6］等為例進行研究和比較，希望借鑒他們的做法，探索、建立我國社會健康保險制度。但是，什么是社會健康保險制度？WHO執行委員會在2005年1月的第115次全會上提出了社會健康保險制度的定義。它是指“人人在一個可以支付得起的水平上，獲得主要的健康促進、預防、治療和康復的衛生干預措施”［7］。該定義明確指出社會健康保險不僅要達到人人享有，支付得起的，更為重要的是社會健康保險制度實際上是集健康促進、疾病預防、疾病治療與康復為一體的基本社會醫療保障制度。作為健康保險制度，基本醫療保險是它的根本，在此基礎上，不斷向縱深發展，擴大服務范圍，充分體現健康為主的理念，使保險不只是停留在有病才得到保障，而是在亞健康時期和小病初期就得到保障。實現服務對象的轉型，保障內容的轉型、保障目標的轉型。因此，要實現WHO提出的社會健康保險制度，現有的社會基本醫療保險制度必須具備以下條件才可能實現社會健康保險制度。

必須建立一個人人享有、可支付得起的、全民覆蓋的社會醫療保障制度基本醫療保障制度是實行健康保險的根本，如果基本醫療保險制度不能做到人人享有，其保障力度達不到一定水平，要建立社會健康保險制度是完全不可能的。嘉定區政府在1998年首次以區級財政方式為農村居民提供參加基本醫療保險的資金，以后隨著社會經濟的發展逐年提高投入的水平，財政人均投入從1997年占總基金10．28％上升到2011年的74．73％，并且對70歲以上老年人和60歲與70歲之間低收入人群實行免費參保，確保全體人群享有社會基本醫療保險。同時不斷探索和完善基本醫療保險基本運行機制，在有限的資金下，建立起了“保兩頭、放中間”的管理模式，使新農合的資金發揮了最大的社會效益和經濟效益，有效地保障農村居民的基本需求。新農合還將每年結余資金按5％提取出來作為大病的醫療救助，對大病病人的高額醫療費用在給予最大程度救助，初步解決農村居民因病致貧。2011年住院政策范圍內補償比例71％，門診制度范圍內補償比例58．1％，大病制度范圍內補償比例72％。嘉定區新農合從制度的建立、制度的完善，到制度的轉型，始終秉承一種不斷進取的精神，努力確保在保障基本醫療服務的水平上達到國家提出的基本要求，充分體現基本醫療保障制度的宗旨，為醫療保險向健康保險轉型打下了最基本的基礎。

建立社會健康保險制度必須有社會其他醫療救助部門共同構建一個覆蓋全社會的醫療救助網絡與體系社會健康保險制度的另外一個目標內容之一就必須有效地防止因病致貧情況發生或加劇。當前的大病醫療費用光靠社會基本醫療保險制度不可能有效地緩解和初步解決的，它必須與其他社會部門，比如民政部門、紅十字會以及其他社會救助等共同合作，在病人患了大病，發生了高額醫療費用期間，各社會救助部門及時給與相應的醫療救助銜接，使其最大程度的降低就醫的經濟負擔。比如，嘉定區新農合參保人員在基本補償9萬元后，有民政部門和紅十字會等其他社會醫療救助部門救助10萬元，在社會其他部門醫療救助封頂后，新農合最后再給予9萬元的救助。2011年10萬元以上大病病人的補償最低制度范圍內補償比例83．71％，最高制度范圍內補償比例達到93％。最大的實際補償和醫療救助295351元。這種社會基本醫療保障制度與社會其他部門共建的醫療救助體系極大地降低、緩解和初步解決因病致貧和因病返貧，為社會醫療保險制度向社會健康制度轉型提供了基本條件。

建立社會健康保險就必須引進健康促進理念，提高健康水平嘉定區政府積極探索和滿足社會發展的需求，在保障基本疾病治療、康復外，在健康促進方面進行了足有成效的探索與實踐，從2004年起對參加新農合60歲以上人群每年一次免費體檢，以后擴大對35～59歲人群每兩年一次免費體檢，“健康進農家”不僅及時發現一些重大疾病，而且使那些亞健康，特別是農村居民平時不注意的一些疾病得到了早發現、早預防、早治療的機會，使大病的發生率有效地降低，人們的健康生活指數得到了有效地提高。

社會健康保險必須將嚴重影響人們健康的疾病預防納入其保障功能之中隨著社會經濟的不斷發展，人們的生活水平不斷得到改善，城市里發生的那些嚴重影響人們健康的慢性非傳染性疾病，也已成為影響農村居民身體健康的主要危險因素。為此，作為醫療保險制度就應該與時俱進，及時將這些疾病的預防保健納入其保障功能范圍。嘉定區在鄉鎮研究試點的基礎上，區政府在2007年出臺參加新農合人群中高血壓患者提供免費服藥，這一措施提高了慢性非傳染性疾病的管理率和干預率，提高高血壓人群的生活質量，延遲了腦卒中的發生。這一舉措使社會醫療保險制度引進了健康理念，轉變了人們只重視醫療保障忽略了健康保障的意識，豐富了社會醫療保障的范圍和內容，它使社會醫療保險制度向社會健康保險跨進了一大步。

實行健康保險必須建立健全醫療衛生服務體系和網絡如果只有社會健康保險制度，缺乏健全的醫療衛生服務機構來實施這些措施，要實現社會健康保險制度規定的保障服務是不可能的。嘉定區在這一輪的醫改中全面地建立了疾病醫療預防服務體系和網絡，在區域內建有瑞金北院、東方肝膽醫院，遷建和重建了一批二級醫療衛生機構和一大批社區衛生服務機構，實現了“1530”的就醫新目標，及15分鐘能到達社區衛生服務機構，30分鐘獲得區域內三級醫院的服務。社區衛生服務機構積極落實新農合制度推出的高血壓免費服藥服務，主動為農村居民提供“健康進農家”服務。這些服務如果沒有完善的醫療衛生服務網絡是難以實現的。國外有些國家的醫療保險制度也曾推出一些疾病的免費防治服務，如對糖尿病免費發放治療藥物，但是由于醫療衛生服務體系不健全，醫療服務體系未能與醫療保險體系有機地結合，這么好的政策最后無法推行。因此，完善的基本醫療衛生服務體系是實現健康保險轉型的必備條件。

建立健康保險必須加大政府對衛生事業的投入，確保其充分體現服務的公益性醫療衛生機構要實行財政預算和項目管理，實行收支兩條線，對預防保健投入要達到基本標準。嘉定區政府對預防保健經費的下撥不僅按戶籍人口50元的投入，而且做到了對全區常駐人口50元投入的目標，使基本醫療服務和基本公共衛生服務在財政上得到兌現，實現了上海市政府提出的目標。也使社區醫務人員的收入與其業務收入分開得以實施，確?；踞t療服務和基本公共衛生服務充分體現公益性。自社區衛生服務綜合改革以來，全區的社區門急診總量每年上升速度顯著，2011年社區衛生服務機構的門急診服務量達到297．45萬人次，高血壓管理率達到79．0％，控制率提高到76．62％。糖尿病管理率提高到97．23％，控制率提高到47．16％［1］。突發性大病發病率降低，有效地節約了新農合的基金，社會醫療保險制度向社會健康保險制度轉型得到了財政的保障。總之，社會健康保險制度的建立是社會醫療保險制度向深層次發展的必然規律，是政府與時俱進，科學發展觀的具體實踐。嘉定區的農村社會醫療保險制度向社會健康保險制度轉型不僅具備了WHO提出的社會健康保險制度的基本內容和理念，同時又具備自己改革發展的特色，并形成了嘉定特點的社會健康保險制度和運行模式。

作者：張黎明何梅張賢單位：上海市嘉定區世界衛生組織初級衛生保健合作中心上海市嘉定區初級衛生保健管理辦公室