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1設計方法

通過對醫療質量環節、要素間關系分析，能夠承載所有醫療質量信息的唯一載體就是病歷，病歷記載了病人診療過程及治療效果，從病歷中可以看出醫生給予病人的診斷和治療是否科學、合理，醫療過程中有無醫療缺陷等，對病歷記載的內容進行不斷的分析、歸納、總結，應用PDCA循環管理方法，這樣才能起到對醫療質量進行持續改進的作用。從而將結構化電子病歷、結構化醫囑、電子化臨床路徑作為實現智能質量控制的主要方法及數據來源。電子病歷(ElectronicMedicalRecord，EMR)是隨著醫院計算機管理網絡化、信息存儲介質(光盤、IC卡等)的發展及互聯網的全球化而產生的，是信息技術與網絡技術在醫療領域的必然產物，也是醫院病歷現代化管理的必然趨勢，其在臨床的應用極大地提高了醫院工作效率和醫療質量，但這還僅僅是電子病歷應用的起步，電子病歷將成為醫院信息化的核心。它的重要作用有兩個方面，一是電子病歷經過信息加工后可以成為衛生部門主要的醫療信息數據來源，二是在醫院可以實現對醫療質量的控制管理。結構化醫囑的實現為結構化電子病歷、電子化臨床路徑實施提供了數據基礎。在醫囑系統中將醫囑數據進行深入的拆分和標準化處理，使之成為可進行質量控制的數據元，對醫囑錄入、審核、執行、處理等各個環節，進行了全方位數據采集工作，規范了醫囑的合理性、時效性、準確性、完整性;對于護理管理、院感管理進行深入的數據挖掘，使之整合到質量管理系統中。醫療質量管理的數據元素分布在醫院信息管理系統的各個組成部分中，直接或間接應用于患者的診療環節，智能化質量管理系統的數據分散性和應用領域的廣泛性使之自成體系。醫療質量管理的基本數據元素的構成來自各個應用系統，臨床業務系統的完善程度直接決定著醫療質量管理的完整性。依據《醫院基本數據集》、《健康檔案基本架構與數據標準》、《電子病歷基本架構和數據標準》等政策法規，保證了信息化建設的連續性和繼承性。采用目前衛生領域已有的國際、國內普遍應用的成熟標準，如國際疾病分類代碼(ICD)、中醫病證分類與代碼(TCD)、HL7臨床文檔架構(CDA)等，以實現在設計和使用過程中與國際接軌，根據醫院自身情況規劃并設計了結構化電子病歷系統。為實現準確反映醫療服務質量的差異，要盡量將病歷資料轉變為計量資料才能實現，在終末質量評價系統設計中，采用病歷醫療質量模型評價法，模型使用公式為，病歷醫療質量代用值(P)=(1－)×100%，其中M代表病歷分型，D代表醫療缺陷，T代表醫療轉歸，病歷醫療質量代用值P求出后，按提前劃定的不同級別病歷分值進行“對號入座”，由此得出評價結果。在我國醫院分級管理等級評審中，對各級醫院統計指標有明確規定，一級醫院39項，二級醫院51項，三級醫院50項，這些指標都是終末醫療質量的真實、客觀的反映。它們的基礎數據來源于基礎質量管理系統、結構化電子醫囑、結構化電子病歷系統，所以終未醫療質量評價系統運行依賴于上述幾個系統，在醫療質量管理系統上發揮質量控制管理作用。

2設計應用基礎質量方面

以基礎質量管理為導向，按照規劃需要完成32個周邊系統的研發工作，它們的建設將極大的豐富醫院智能管理系統的內容，系統設計中可以為基礎質量管理提供560個信息采集點。這些信息管理系統的創建不但為各種管理提供了便利，而且為基礎質量控制提供準確的數據，使基礎質量控制走上智能化。環節質量主要發生在醫護人員對患者的診治和護理工作中，因此組建了結構化電子醫囑和結構化電子病歷，它們的結構化不但為臨床路徑的電子化、智能化鋪平了道路，還為環節質量的快捷控制提供基礎數據，在系統中建立的采集信息點個數已經超過1200個，已經完成結構化電子病歷3600余例，病歷質量差錯率明顯下降，質量顯著提升;電子臨床路徑目前完成1000余例，臨床路徑入徑率、完成率都得到提高;在單病種的費用控制方面也起到了很大的促進作用。終末質量方面由于醫囑系統，電子病歷系統都進行了結構化設計，因此當電子病歷在科室進行歸檔時，會對該病歷自動生成質量評價，若評價為乙級病歷禁止醫生歸檔，明確告知醫生存在哪些質控扣分元素和扣分原因，并自動記錄醫生提交病歷的記錄和質控結果，杜絕人情打分和疏漏記錄的現象發生，這樣可以為行政績效管理和質量持續改進提供準確的質控數據。

3總結

通過智能信息化醫療質量控制管理系統的實施，改善了科室質量控制不到位，監督機制不健全，改進不及時等問題，節約大量人力物力資源，滿足現代化醫院管理發展的需求。結構化的電子病歷實現醫療質量控制策略，通過電子病歷實現關鍵醫療信息的共享，真正達到病歷質量規范化、結構化，提高醫護人員的工作效率和工作質量，為患者信息共享提供可靠數據通過智能信息化質量控制系統的實施，強化了醫務人員的時間觀念，保障了制度的落實，規范了醫務人員的技術行為，提升了診斷治療水平，通過對終末質量客關評價反饋，起到了積極的促進作用。不但為質量控制、改進提升提供了方便，還提升了醫院質量管理和醫療工作效率，規范了服務行為，提升了患者的滿意度。因為系統構建中數據元均采用國家衛生信息標準，可以在各級區域衛生信息平臺建設中推廣應用。

作者：劉軍劉學軍王秀文孫鵬劉松鶴陳占英單位：河北省承德市婦幼保健院承德護理職業學院河北省承德市醫學會北京友恒通科技有限責任公司