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1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年3月~2013年2月在豐臺醫院心內科住院治療的心力衰竭患者116例為研究對象，將其分為實驗組和對照組，每組58例。所有病例均根據臨床表現、胸片和超聲心動圖確診。其中男61例，女55例，年齡52~77歲，平均（64.7±12.8）歲；文化程度：大專及以上16例，高中及中專39例，初中及中技37例，小學及以下24例；心功能分級：Ⅱ級35例，Ⅲ級60例，Ⅳ級21例；均無認知障礙和溝通障礙。兩組病例在年齡、性別、文化程度、心功能分級及入院時對心力衰竭相關知識的掌握程度方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1問卷調查患者入院時，用自制的心力衰竭相關知識掌握情況調查表對患者進行問卷調查。在實驗組的調查問卷中增加：①您現在的主要健康問題（呼吸困難、無力、水腫、活動受限）和希望得到的改變（內容自填）；②您喜歡的健康教育方法（醫務人員一對一指導、專家講座、宣傳欄）；③您易于接受的健康教育方式（自己閱讀學習材料、醫務人員口頭講述）；④您希望學習的健康教育內容（疾病的病因和誘因、臨床表現、常用治療藥物的作用和副作用、就醫指征、急性發作時的應對策略、癥狀的觀察、體重和尿量的測量方法、自我測量血壓和脈搏的方法、飲食管理與鈉鹽的攝入、作息安排），讓患者根據自己的情況選擇劃勾。

1.2.2對照組健康教育由責任護士用傳統的健康教育方法對患者進行健康教育：入院時做入院介紹，隨后陸續對疾病的相關知識、臨床表現及治療方法等內容做相應介紹，對服藥的注意事項、飲食管理與限鹽、活動與休息等給予指導，出院時做出院指導。

1.2.3實驗組健康教育責任護士對問卷結果進行評估，在用傳統的健康教育方法對患者進行健康教育的同時，按照合作生產的模式，與患者交流、溝通，了解患者的身心狀況、對疾病的認知水平和學習需求，判斷患者存在的主要護理問題及問題相關因素，確定患者所需的健康知識和幫助。根據患者的文化水平、學習興趣、接受能力與病生理特點采取形式多樣的知識傳播方式，給予有針對性的健康指導和技能培訓。比如，對年老、視力不好的患者，健康教育以口頭講述為主；對因視力不好無法看清體重計和量杯刻度、不能進行體重和尿量監測的患者，鼓勵患者家屬為患者提供幫助；對聽力下降的患者，則以圖畫加文字的形式讓患者理解健康教育的內容。更重要的是，患者每學習一項內容之后，都及時與患者溝通，了解患者對所學知識的掌握情況，評估患者的學習效果。對患者掌握有困難的地方，給予重復和強調，并詢問患者理解不了、記不住的原因是什么，用什么方法能讓他比較容易地學懂學會。聽取患者的意見，不斷改進教學方法，保障患者的學習效果。在教學過程中，注意避免使用“你聽明白了嗎？”“你還有什么不懂要問的嗎？”這樣的問題來提問患者，以免損傷患者的自尊心和學習熱情。可以試著用“這個問題我還有哪兒講得不明白？”來鼓勵和啟發患者說出自己的學習要求。

1.3效果評價

①用自制的心力衰竭相關知識掌握情況調查表考核兩組患者在入院時和出院時對健康教育內容的掌握情況。調查表內容包括心力衰竭的病因和誘因，臨床表現，治療方法，常用治療藥物的作用和副作用，就醫指征，呼吸困難時應取的體位，水腫的觀察和體重、尿量的測量方法，自我測量血壓、脈搏的方法，鈉鹽的攝入管理，作息安排。對每項問題的回答可選知道，部分知道和不知道。選答知道或部分知道為考核達標，選擇不知道為考核不達標。②用自制的住院患者依從性觀察表對患者住院期間的遵醫行為進行評價，內容包括（按時服藥、合理飲食、合理作息、體重和尿量的觀察），評價標準為主動配合和督促后能配合的為依從性好，督促后也不能配合的為依從性差。③患者出院時，利用護理部下發的護理工作滿意度調查表對患者進行問卷調查，各項的選答結果分為滿意、較滿意、不滿意。滿意度=滿意+較滿意。

1.4統計學方法

應用SPSS17.0軟件對數據進行統計分析。計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，治療前后自身比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立t檢驗。計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組掌握知識達標情況比較健康教育干預前，實驗組達標率（44.8%）與對照組（48.3%）比較，差異無統計學意義（χ2=0.14，P＞0.05）；干預后，實驗組達標率（93.1%）與對照組（67.2%）及干預前實驗組（44.8%）比較，差異均有高度統計學意義（χ2=12.20，P<0.01；χ2=31.58，P<0.01）；對照組干預后達標率（67.2%）與干預前（48.3%）比較，差異亦有統計學意義（χ2=4.28，P<0.05）。

2.2兩組遵醫行為情況比較與對照組比較，實驗組患者在按時服藥、合理飲食、合理作息、體重和尿量觀察方面比較，差異均有高度統計學意義（均P<0.01）。

2.3兩組對護理工作滿意度比較實驗組滿意度（100.0%）與對照組（77.6%）比較，差異有高度統計學意義（χ2=16.64，P<0.01）。

3討論

3.1在護理工作中應用市場模式是一種新嘗試合作生產是市場學中的概念，是指商家在經銷活動中遵循顧客至上的理念，把使用其產品或服務的消費者當成合作伙伴，鼓勵消費者不斷說出自己的需要、愛好、感受和目標，以促進產品質量的改進和服務水平的提高。為了讓消費者方便快捷地獲得產品或服務，同時也能降低經營成本，消費者會被鼓勵在產品的生產和服務的傳遞過程中承擔更多的責任，比如在自動售貨機上購物、在網上訂購機票和酒店等，就是讓消費者主動參與、共謀產品或服務的生產與交付的例子。合作生產在市場中已被驗證是一種讓消費者和商家都能獲益的、雙贏的成功經營模式[8-9]。借鑒市場合作生產的經驗，把顧客至上引申為以患者為中心，把改善患者的健康狀態當成是一件產品，把患者當成合作伙伴，鼓勵患者主動參與疾病的管理，是為患者提供有效的健康教育和滿意的護理服務的新嘗試。

3.2合作生產更能體現以患者為中心的護理服務理念心力衰竭屬于緩慢進展型疾病，病程較長，容易使患者產生較重的心理負擔和經濟負擔，增加依從性對提高治療效果非常重要[10]。但是，就像傳統的經銷方式是，“我有什么就向顧客提供什么，而不太考慮顧客需要什么，什么更適合顧客”一樣[11]。傳統的健康教育方式也是從護士到患者的單向交流[12]，形式多為護士告訴患者怎么做，護士教患者怎么做，護士讓患者怎么做，一切工作都按標準化進行。患者的需求和護士向他們提供的幫助之間往往存在差距，這就讓患者很難對護士的工作產生認可和依從，影響健康教育的效果[13]。本研究借鑒市場合作生產的模式，以患者的需求為導向[14]，實施患者參與、護患合作的健康教育方式，結果顯示，患者在掌握心力衰竭的相關知識、提高遵醫行為和對護理工作的滿意度方面，與對照組的差異有統計學意義。雖然對照組掌握相關知識的達標率也有提高，但遠不如實驗組明顯，表明合作生產的健康教育方式較傳統的健康教育方式更有效。在實現了護士和患者之間雙向交流的基礎上，合作生產更多考慮患者的個性化需求，更能體現以患者為中心的護理理念[15]。

3.3合作生產讓患者發生了從有病被動地接受治療到主動管理疾病的觀念轉變心力衰竭是多種心血管疾病的終末期狀態，病程長，易反復，大多數患者需在長時間內帶病生活。讓患者了解自己的健康狀況，掌握疾病的相關知識，主動參與疾病的自我管理是護士的基本職責[16]。本研究顯示，合作生產能讓患者更愿意了解和更容易掌握健康教育的內容，表明合作生產能充分發揮患者的主觀能動性，改變患者的就醫觀念，有利于患者不斷調整和改變生活方式，配合治療，減少疾病的復發和再住院率，減少治療費用，提高生活質量[17]。

3.4合作生產模式推廣的有限性應用合作生產的模式，讓患者參與的健康教育，能最大限度地滿足患者的學習需求，使患者的遵醫行為和對護理工作的滿意度提高，表明本實驗經驗值得推廣。但是，由于護患交流的時間大大增加（單是出院指導一項，每個患者就需增加5～20min的溝通時間），使得本來就人員短缺的護理工作壓力更大。護理人員不足可能會使這項實驗的推廣受到限制。

作者：陳霞單位：北京豐臺醫院心內科