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摘要：目的探討食管胃底靜脈曲張術后再出血的有效治療方法。方法對1980年1月～1996年1月收治的58例食管胃底靜脈曲張術后再出血的病例的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果7例非手術治療，51例手術治療。手術治療組中，急診手術19例，擇期手術32例。非手術治療組死亡率為43%；手術組總死亡率為17.6%，其中急診手術死亡率為36.8%(7/19)，擇期手術死亡率為6.3%(2/32)(P<0.05)。31例獲隨訪0.5～12年，再出血率22.6%，肝功能維持和改善率90.3%，食管靜脈曲張好轉(zhuǎn)率56.7%，腦病出現(xiàn)率6.4%，勞動力恢復正常者占83.9%。結(jié)論對出血量大，反復多次出血或伴有食管胃底靜脈曲張進行性加重者均應手術治療，手術盡可能擇期進行。手術治療效果良好。

關鍵詞：食管和胃靜脈曲張/外科學手術后并發(fā)癥出血，胃腸/病因?qū)W

肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張術后再出血率可達20%～45.5%［1，2］，因其處理困難，死亡率高，手術并發(fā)癥多且嚴重而成為外科治療上的一個難點。我們自1980年1月～1996年1月共收治食管胃底靜脈曲張術后再出血病例58例，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組58例中，男35例，女23例。年齡29歲～71歲，平均44歲。病因：血吸蟲性肝硬化32例，肝炎后肝硬化6例，混合性肝硬化(血吸蟲性合并肝炎后肝硬化)20例。肝功能Child分級：A級21例，B級25例，C級12例。食管吞鋇檢查9例，胃鏡檢查24例，食管吞鋇和胃鏡雙重檢查18例，發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈重度曲張28例，中度曲張23例；其中合并胃粘膜糜爛出血8例，合并胃潰瘍1例。另有7例因病情危重未行食管吞鋇或胃鏡檢查。

首次手術為治療性手術的44例，預防性手術14例，其中擇期手術49例，急診手術9例。有1次手術史者53例，其中單純脾切除者18例，脾切加賁門周圍血管離斷術30例，胃腔內(nèi)曲張靜脈縫扎術1例，脾腎分流術3例，脾腔分流術1例。有2次手術史者5例，其中第1次為單純脾切除3例，脾切除加賁門周圍血管離斷術1例，脾切除加胃冠狀靜脈結(jié)扎1例；第2次手術為賁門周圍血管離斷術3例，賁門周圍血管離斷加胃橫斷術1例，胃環(huán)縫扎術1例。

1.2治療

1.2.1非手術治療58例中7例采用非手術治療。方法為三腔二囊管壓迫胃底食管下段靜脈，應用垂體后葉素及止血藥物、輸血等。

1.2.2手術治療51例手術方式為：

(1)斷流術29例。其中賁門周圍血管離斷術26例，胃底切除術1例，TH膠胃冠狀靜脈栓塞術1例，賁門周圍血管離斷加胃環(huán)縫扎術1例。

(2)分流術15例。其中腸腔分流術11例，冠-腔分流術1例，脾腎分流術1例，腸系膜下-左腎靜脈端側(cè)分流術1例，腸系膜下-腔靜脈端側(cè)分流術1例。

(3)斷流加分流術7例。其中腸腔分流加賁門周圍血管離斷術5例，冠-腔分流加胃環(huán)扎術1例，腸系膜下-下腔靜脈端側(cè)分流加賁門周圍血管離斷術1例。

2治療結(jié)果

2.1近期效果和手術死亡

2.1.1非手術治療7例中止血好轉(zhuǎn)者4例；住院期間死亡3例，其中2例肝功能ChildC級者死于肝功能衰竭，1例A級死于失血性休克。

2.1.2手術治療死亡9例(以住院期間死亡者計算)，總死亡率17.6%；其中急診手術死亡7例，死亡率36.8%(7/19)；擇期手術死亡2例，死亡率6.3%(2/32)，兩者差異顯著(P<0.05)。死因：肝功能衰竭5例，多器官衰竭1例，失血性休克2例，胃瘺1例。手術組不同手術時機、不同肝功能狀態(tài)與死亡率的關系見表1。

表1不同手術時機、不同肝功能狀態(tài)與死亡率的關系

手術時機例數(shù)死亡肝功能

ChildA、B級ChildC級

例數(shù)(%)例數(shù)死亡(%)例數(shù)死亡(%)

擇期手術322(6.3)281(3.57)41(25)

急診手術197(36.8)134(27.2)63(50)

合計519(17.1)415(12.2)104(40)

注：P<0.05

2.2隨訪

46例痊愈出院病例中有31例(67.4%)得到隨訪，均為手術組病人。隨訪年限為0.5～12年，其中1年以上者29例，2年以上者26例，5年以上者16例，10年以上者7例。31例中有7例復發(fā)出血，占22.6%；其中術后1，2，10年內(nèi)出血者分別為2，4，6例，分別占再出血病例的28.4%，56.8%，85.8%；其中因出血死亡4例。出現(xiàn)腹水者5例，其中重度腹水2例。出現(xiàn)肝性腦病2例。肝功能改善者12例，維持原狀者16例，減退者3例。21例有手術前后食管吞鋇照片資料對比者中曲張靜脈消失者7例(33.3%)，顯著改善5例(23.4%)，無變化7例(33.3%)；加重2例(10%)。能正常工作26例，部分工作1例，喪失工作能力4例。術后出現(xiàn)腹水、再出血、腦病及肝功能、食管靜脈曲張的變化與各種術式的關系見表2，3。

表2術后出現(xiàn)腹水、再出血、腦病及肝功能、勞動能力變化與各種術式的關系(例，%)

手術方式例數(shù)腹水再出血肝功能勞動能力腦病

改善未變減退正常部分喪失

斷流術182(11.1)5(27.7)8(44.4)10(55.5)0(0)18(100)0(0)0(0)0(0)

分流術61(16.7)1(16.7)1(16.7)2(33.4)3(50)3(50)1(16.7)2(33.4)2(33.4)

分流加斷流術72(28.6)1(14.3)3(42.8)4(57.1)0(0)5(71.4)0(0)2(28.6)0(0)

合計31571216326142

表3術后食管靜脈曲張的變化與術式的關系表(例，%)

術式例數(shù)術后食管靜脈曲張

消失改善未變加重

斷流101(10.0)3(30.0)4(40.0)2(20.0)

分流42(50.0)1(25.0)1(25.0)0(0)

斷流加分流74(57.1)1(14.3)2(28.6)0(0)

合計217572

3討論

3.1再出血的原因

3.1.1斷流術后再出血的原因斷流不徹底是近期出血的主要原因。賁門周圍血管離斷術的徹底性在于結(jié)扎切斷門奇靜脈間的全部反常側(cè)支靜脈，主要是結(jié)扎切斷胃短靜脈、冠狀靜脈的胃支、食管支、高位食管支以及胃后靜脈、左膈下靜脈，其中高位食管支的結(jié)扎切斷是手術的關鍵所在［3］。本組2例病人分別在首次手術后2個月和3個月再出血行手術治療，術中發(fā)現(xiàn)1例胃后靜脈未離斷，1例高位食管支未離斷，再手術時分別離斷后出血停止，分別隨訪1年和3年未再出血。斷流術后側(cè)支吻合再建立或再通亦為再出血的重要原因。陳鐘的動物實驗發(fā)現(xiàn)肝硬化大鼠斷流術后100d門奇?zhèn)戎律芤研纬桑?］。我們在再手術中發(fā)現(xiàn)，胃底和食管下段與周圍組織有廣泛粘連者28例，粘連組織血供豐富，有的可見曲張靜脈，這種現(xiàn)象在術后時間愈長者愈明顯，尤以胃底后壁明顯，可能與斷流造成的胃后壁粗糙面易與腹后壁粘連及術后門靜脈壓進一步升高使胃壁反常血流增加有關。孟翔凌曾對斷流術后再出血者行門靜脈造影，發(fā)現(xiàn)胃底后壁有迂曲成團的靜脈球，并向食管延伸［5］。門靜脈循環(huán)高動力學狀態(tài)進一步加劇及胃壁血供減少、缺氧致門靜脈高壓性胃炎的發(fā)生也是斷流術后出血的原因。陳忠貴報道49例門靜脈高壓上消化道出血者均有食管胃底靜脈曲張，但曲張靜脈破裂出血者僅占55%，急性胃粘膜出血占30.6%［6］。本組胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有8例系門靜脈高壓性胃炎出血。

3.1.2分流術后再出血的原因分流術后分流口完全栓塞或狹窄為再出血的主要原因。我們對本組1例脾腎分流和1例脾腔分流術后再出血的病例進行了分流口的探查，發(fā)現(xiàn)原直徑分別為1cm和1.2cm的分流口均已閉塞。

3.2再出血的治療

3.2.1非手術治療術后首次小量出血，急診胃鏡確診為急性胃粘膜病變出血者一般可采用非手術療法。有大量腹水、明顯黃疸等表現(xiàn)的肝功能ChildC級患者可采用非手術療法止血，內(nèi)鏡下硬化劑注射或/和曲張靜脈套扎治療，有條件者還可行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流。若出血停止，肝功能改善后可改行手術治療。

3.2.2手術治療對出血量大影響到循環(huán)穩(wěn)定者，反復多次出血尤其間隔期縮短或出血量增大者，以及再出血伴有靜脈曲張進行性加重者，應采用手術治療。何柏威報道術后遠期(大于1年)再出血病例中，出血2次以上者占89%［7］。蔡潤芝報道采用內(nèi)科保守療法的術后再出血病例，復發(fā)出血死亡率為47.3%，而采用手術治療的再出血病例復發(fā)出血死亡率為17.9%［8］。本組58例中術后再出血兩次以上者46例，占82.1%，非手術治療組死亡率為43%(3/7)，手術組死亡率17.6%(9/51)。上述資料提示術后再出血患者反復出血的可能性很大，且非手術治療死亡率遠比再手術治療者為高，故即使反復小量出血者，亦宜采用手術治療。本組有2例因多次小量出血采用非手術治療，最后1次因大量出血死亡。

(1)手術時機的選擇本組手術死亡9例，其中急診手術死亡率為36.8%，擇期手術死亡率為6.3%(P<0.05)。說明再出血的手術應盡可能采用擇期手術。對再出血病人，我們先采用三腔二囊管壓迫等治療，出血停止，病情穩(wěn)定，一般情況改善后再行擇期手術。大出血者，經(jīng)24h保守治療出血仍未控制或一度停止又復發(fā)出血者，只要沒有明顯黃疸，無肝昏迷，腹水在中度以下且穩(wěn)定者，應行急診手術，以挽救生命。

(2)術式選擇單純脾切除術后再出血者，可行斷流術或分流術。脾切除加胃冠狀靜脈主干結(jié)扎、胃腔內(nèi)曲張靜脈縫扎術后的病人胃底食管下段的局部解剖多較清楚，行賁門周圍血管離斷術一般無多大困難，且止血效果好，對病人打擊小，肝血流量增加，有利于改善肝功能，對ChildB，C級者尤為適宜。但術后再出血率比分流術或斷流加分流術者為高是其不足之處。對左上腹解剖結(jié)構(gòu)不清楚或術中分離有困難者可采用腸腔分流或腸系膜下-腔靜脈限制性分流，以防分流量過大而致肝性腦病。

(3)斷流術后再出血的手術選擇斷流術后胃底食管下段與周圍組織粘連緊密，但在橫結(jié)腸以下區(qū)域粘連一般不多，施行腸腔靜脈分流或腸系膜下-腔靜脈分流較為方便。因此，我們對斷流術后再出血的病人首選腸腔分流或腸系膜下-腔靜脈分流術。在不能作分流術的情況下仍可再作斷流術，但術中一般出血較多，且不適宜于門靜脈高壓性胃炎的治療。對斷流不徹底者可行再斷流加分流術，它能將原來斷流不徹底的側(cè)支和新形成的側(cè)支靜脈切斷，且能有效的降低門靜脈壓力，防止再出血的發(fā)生。經(jīng)腹多次手術者，腹腔內(nèi)解剖不清，粘連緊密，以行經(jīng)胸斷流為佳。對門靜脈高壓性胃炎出血者，不論以前行何種術式均應行分流或斷流加分流術，不應單純行斷流術。因為只有降低胃脾區(qū)門靜脈壓才能對曲張靜脈引起的出血和胃病變出血均有效。

(4)分流術后再出血首選斷流術，根據(jù)局部解剖、粘連情況可選用賁門周圍血管離斷術，或聯(lián)合斷流術，或TH膠冠狀靜脈栓塞術。如估計經(jīng)腹手術困難者可行經(jīng)胸斷流術。本組1例脾腔分流術后再出血者行賁門周圍血管離斷術，術后隨訪5年未再出血。如術中發(fā)現(xiàn)原分流口閉塞，可在斷流的同時加做另一種分流術。

總之，要求外科醫(yī)生熟練掌握各種斷流術和分流術，以便能據(jù)病人術中的不同情況恰當?shù)剡x擇不同手術方式。

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