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摘要：運用社會學觀點分析新農村合作醫療制度的困境，提出可行性建議。

關鍵詞：新農村；合作醫療體制；對策

1我國新農村合作醫療體制試點存在的問題

（1）新型農村合作醫療制度在全省推開難度較大。以福建省為例，改革開放以后，福建的經濟雖然有了較大幅度的增長，但由于經濟總量小，地方政府財力十分困難，有六個地區經濟發展滯后，58個縣（市）中41個無法保證工資正常發放，需要省級財政轉移支付補助，困難面高達70％。按中央要求，各級政府對參加合作醫療農民人均補助20元測算，全省2690萬人的農村居民全部參加合作醫療，需新增財政支出5．38億元，各級財政、尤其是縣（市）財政負擔非常沉重。

因此，即便省級財政能按人均10元補助參加合作醫療的農民，市、縣兩級財政也很難籌集到人均10元（有的市、縣籌集到人均5元都很難）。這樣省、市、縣三級政府對參加新型農村合作醫療農民人均補助資金，難以達到中央要求的不低于20元的標準（試點實施方案規定不低于15元）。這樣只能降低新型農村合作醫療籌資總額，勢必影響了試點工作的開展，新型農村合作醫療制度在全省推開更加困難。

（2）農民缺乏醫療保障，因病致貧。返貧問題突出。根據基線調查統計，90％以上的農民基本上是自費醫療。由于醫療費用高，農民收入水平低，看不起病，不愿意去看病。2003年，福建省農民的人均純收入為3734元，貧困地區農民的人均純收入不足1000元；縣級醫院每門診平均費用和出院者平均費用分別達78元和2590元（病案抄錄統計為2506元），城市醫院則更高，農民住院一次就幾乎耗掉全年的收入。疾病正成為農村第一位的致貧原因。

（3）籌資總額低、補償金額少、自負費用多。目前，以大病統籌為主的新型農村合作醫療籌資總額僅為城鎮職工醫保的3％－4％。以福建省三個試點縣（區）住院醫療費用、補助的起付線、封頂線、補助比例，在住院率5％的情況下測算，新型農村合作醫療的補助金額僅占目錄內可報銷金額的30％－40％左右，最多報銷3000－7000元。所以，對于一部分貧困農民（低保對象）來說，還會因為貧困，無法支付自付部分的醫療費用（60％－70％）無法接受醫療服務，“應該住院、而沒有住院”的現象仍然存在。

（4）可持續發展的長效管理機制尚未建立。在定性調查中，縣級、局級領導最迫切要求、感到最難的事，是合作醫療的管理機構編制問題。有的縣（區）沒有常設獨立經辦機構、相應的編制和固定人員，難以正常開展工作。兼職的管理人員流動性大，業務能力較低，特別是在試點基金管理上缺乏經驗，加上工作量很大，有的地方無計算機網絡管理，手工操作，工作效率很低。目前，各級新型農村合作醫療管理委員會辦公室掛靠在衛生行政部門，與職工醫療保險的機構建設標準相比差距很大。沒有管理機構，合作醫療辦不成、辦不好，也辦不久，更談不上可持續發展。

（5）農民和基層領導干部對合作醫療能否長久持懷疑態度。由于農村合作醫療幾起幾落的負面影響，以及現行的新型農村合作醫療保障水平不高，許多農民對合作醫療缺乏信任，也缺乏健康投入和互助共濟的意識。同時，由于部分地方市、縣黨委、政府領導對建立新型農村合作醫療制度的目的、意義認識不足，農民的初級醫療保障（僅是初級）問題普遍未引起足夠的重視，全社會關心、支持、參與新型農村合作醫療的外部環境還未形成。2完善我國新農村合作醫療體制對制

（1）強化政府責任，穩妥推進新型合作醫療的發展。首先政府應當調整資金支出結構，把推進、辦好、辦實合作醫療列入重要議事日程，納入全面建設小康的總體規劃。各級政府的資金支持是新型合作醫療辦好。辦實的經濟支撐點。隨著公共財政的建立和政府職能的轉變，各級政府應調整支出結構，加大對農村衛生的扶持力度，按穩定的比例將政府對合作醫療投入逐年列入預算。省級財政要率先制定扶持計劃，促進新型合作醫療與社會經濟同步發展，并不斷提高合作醫療籌資總額和補償水平。根據部分省份的財力困難的客觀實際，懇請中央給予財政補助，以便使這些地區能夠順利地建立新型農村合作醫療制度。二是政府應當出面組織引導。合作醫療是農村公益性福利事業，需要各級政府和各有關部門加強宣傳教育和組織引導，通過各種渠道公開新型農村合作醫療制度有關介紹和資料，嚴格把握準入條件，努力降低醫療成本，使廣大農民重新建立起對合作醫療制度的信心，自覺支持、自愿參加，扎實推進。三是慎重選擇新增試點縣市，穩妥推進。試點工作不宜盲目擴大，要根據地區的經濟社會發展水平，堅持實事求是，真正讓農民受益和自愿的原則，慎重選擇、確定新增試點縣市。

（2）多種醫療保障模式同步運作。以大病統籌為主的新型農村合作醫療僅是農村醫療保障的初級階段，要根據各地經濟狀況和農民醫療服務需求，探索多種醫療保障模式。當前要盡快啟動醫療救助制度，資助貧困農民參加新型農村合作醫療，同時提高資助金額，盡量減少貧困農民“應該住院、而沒有住院”現象發生。經濟發達的農村地區可以鼓勵農民參加商業醫療保險，向更高醫療保障方向發展，更好地滿足農村多層次的醫療保障需求。

（3）建立可持續發展的合作醫療管理體制和運作機制。建立新型合作醫療制度，應該把著力點放在管理體制和運作機制上。要建立個人繳費、集體扶持和政府資助三者相結合的、具有連續性、穩定性和可操作性的籌資機制。要健全組織機構，規范管理體制。要嚴格資金管理，確保資金安全，堅持以收定支、量出為入、逐步調整、保障適度和公開、公平、公正的原則，專款專用，專戶儲存，封閉運行，不得擠占。

（4）深化農村衛生改革，規范醫療服務管理。加強農村醫療衛生機構基礎設施建設，改善農村衛生服務條件，增強服務能力，提高醫療服務水平和服務質量；縣級人民政府要集中力量抓好一鄉（鎮）一院（衛生院）的建設，要嚴格控制醫療收費標準，向農民提供更好的醫療衛生服務。

（5）確立科學的合作醫療評價體系。建立評價指標體系和定期評估制度是新型農村合作醫療能否真正落到實處的重要保障。設定指標體系包括：一是農村合作醫療實施情況評價，包括政府責任、群眾參與、資金籌措、鄉村衛生組織、實施方案及制度、管理和監督等；二是效果評價，在新型合作醫療運轉一段期間，考核其效果程度和量化指標，包括受益面與抗大病風險、服務數量和質量、醫療費用、鄉村衛生資源使用效率、新型合作醫療的群眾滿意度等。對合作醫療進行綜合評價，可以避免在合作醫療實施過程，搞“政績工程”、“釣魚工程”，促進合作醫療持續、穩定、健康發展。

（6）建立法律保障體系。建立連續性、穩定性和可操作性的籌資機制，政府資助、引導是前提。政府的財力投入沒有法律法規保障，無連續性，容易形成“長官意志”；沒有管理機構、編制保障會因領導人事更換導致快起快落，嚴重影響工作的計劃性與連續性。所以，農村合作醫療必須納入法制管理軌道，責成各級政府依法將其列為常規的財政支出項目，以確保政府投入。應明確以下法律關系：政府行為的法律責任；資金籌集的法律責任；醫療服務提供及相關部門的法律責任；保障對象的法律責任、權益及義務；執法監督與獎懲等。通過立法建設，規范政府行為和應承擔的責任，推進新型農村合作醫療規范運作，持續發展。