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1護方舉證困難所在

1.1護士自我保護意識和證據意識比較薄弱

由于學校教育和在職教育缺乏法律知識的教育,護士的法律意識和自我保護意識比較薄弱。長期以來的護理傳統,護士習慣于處于醫療服務的主導地位,護士更多地考慮如何盡快地去解決影響病人健康的根本問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引發的護理糾紛認識不足[1]。在實際護理過程中就缺乏自我保護意識和證據意識,忽視證據的收集和管理。在當今這個法制社會,病人法律意識和自我保護意識日漸增強,醫療行政管理模式已向法律行政醫療管理模式轉變、舉證責任倒置的新形勢下,一旦發生糾紛,舉證非常困難。

1.2護士的舉證能力與綜合知識水平密切相關

由于護理學尚未形成真正意義上的獨立分支學科,學校培養護士的方式沿用了培養醫生的模式,加上培訓起點低,是以中專教育為主,導致護士的知識結構既不是完整的醫療知識結構,也不是合理的護士知識結構,形成護士縱向知識結構不合理,橫向知識缺乏的狀況[2]。在臨床第一線的護士,大多是低年資、低學歷的護士,缺乏自我提高的能力,又缺乏繼續教育的機會,使得護理知識技能不全面,使用新的醫療設備的能力相對缺乏。而住院的病人往往是復合性疾病,一個病人往往涉及到多個科室多個專業的醫療問題,護士很難準確地實施護理。發生糾紛后,病人會認為護士失職,舉證時因不熟悉其他專科護理而處于不利地位。系統化整體護理要求護士做好諸如心理護理、健康教育等工作,在與病人的交往中,由于缺乏包括社會科學、人文科學等橫向知識,護士很難適應角色的轉變,滿足不了病人身心護理的需求,而且可能不自覺地侵犯病人的各種權利。這些糾紛發生時,護士舉證很困難。

1.3護理職業的特殊性是舉證困難所在之一

護士經常單獨值夜班,許多護理行為只有護士和病人兩者參與,所有的談話和操作不可能都能叫病人或家屬及時地簽字或知情,例如昏迷病人的護理。護理操作的許多環節不在病房進行,也并無旁證,例如靜脈輸液的許多操作環節是在治療室進行。有些護理行為即使有了護理記錄,病人也可不認可,例如病人的夜間巡視,床旁記錄必影響病人休息,雖有巡視記錄,但因為護理記錄沒在床旁公開,沒有旁證病人也可以不認可。如在二次巡視之間病人出現意外,按照目前我們國家的病房條件和護理人員配置情況,單獨值班的護士個人很難負責任。由于護理職業的這些特殊性,出現這樣的糾紛時,護方很難證明自己無過錯。

1.4目前護理人員的配置無法滿足病人應享受的權利

護理人員的配置1978年由衛生部定編為病床與護士比為1∶0.4,醫護比為1∶2,設編與國際標準相比偏低。即使按1978年衛生部的要求,目前所調查的醫院均未達到[3]。護理人力資源缺乏,醫護比倒置現象普遍存在。整體護理的實施和老年病人的增加使護理工作更加繁雜、具體,工作量增加。有些醫院為了追求經濟效益,減員增效,使護理人員的配置雪上加霜。由于配置不足,一個護士常常同時執行幾個醫生的醫囑,造成醫囑不能及時地執行而延誤病人的治療。在忙于重病人的搶救和護理時,可能忽視其他病人的護理。由于配置不足工作繁忙,有時兼顧不了許多情況,意外事故很難預防。但是,對一位病人來說,從他住進醫院開始,病人的所有權利都有權享受。由于護士配置不足,服務不到位,病人不滿意,導致護理糾紛增加。一旦發生糾紛,護士很難舉證證明自己無過錯。

1.5醫學的復雜性、雙重性、特殊性伴隨著每一次的護理行為而存在

醫學科學科技含量高,具有一定的復雜性,臨床上的因果關系不一定一目了然。醫學又具有雙重性,有治病的一面,也有致病的一面。醫學的特殊性表現在其服務對象是特殊群體—病人,人具有生物和社會兩種屬性,而且病人個體間存在很大差異。醫學的這些特性伴隨著每一次的護理行為。因此,護士在幫助病人恢復健康的同時,也可能造成病人的痛苦。有些護理操作如昏迷病人吸痰,通過吸痰能保持呼吸道通暢防止窒息,但吸痰可能導致心跳呼吸驟停。深靜脈穿刺能給病人營養,減少病人痛苦,但可能出現意外和嚴重的并發癥。病人有知情權,但在履行讓病人知情義務的同時,也有可能會造成不良后果,而這些不良后果有時是預計不到的。醫學的復雜性、雙重性、特殊性決定了護理職業具有高風險性,有時候風險和過失不容易區分。一旦糾紛發生,護方很難舉證。

1.6護理記錄的書寫和管理不規范

由于受傳統的護理習慣、護理記錄模式等因素的影響,護理記錄的書寫和管理存在很多問題。整體護理病歷主觀資料多,易造成與醫療不一致。功能制護理記錄過于簡單,記錄的核心圍繞醫囑的落實,二、三級護理的病人除體溫單、醫囑單及簡單記錄血壓、脈搏等的護理記錄單外,常無其他方面的護理記錄資料。記錄內容上忽視非操作性護理措施的記錄,如病房巡視、重要的教育內容以及告知性的護理措施等。因片面地追求護理記錄的完整和整潔,有病人不在時虛填觀測結果、重抄各種護理記錄單的現象。一名護士值班時常常因為負責幾十位病人的管理,單輸液時更換液體就可使這個護士忙碌不停,所以做了不記、多做少記、記錄無法及時的現象比較普遍。許多反映護理活動特色的記錄如交班報告本、輸液巡視本,病房巡視本、翻身卡、宣教資料等不歸檔。護理記錄是一份完整病案資料的重要組成部分,是護方舉證的重要資料,應全面、準確、真實、及時地填寫,嚴格地管理。護理記錄的書寫和管理不規范,可使護方在舉證中處于非常被動的局面。

2舉證責任倒置對護理工作的影響

2.1積極的影響

促使醫療管理部門和醫療機構重視護理隊伍的建設,重視護理人員的繼續教育,提高護理人員的綜合素質,以適應新的形勢。能加強護理人員的法律意識、自我保護意識和證據意識,學習與護理工作有關的法律法規,確定法制觀念。促使護理人員學習各種診療常規,并在護理工作中嚴格遵守,規范自己的行為,嚴防醫療事故發生。促使護理人員不斷學習提高自己的專業技術水平,做到基本功扎實。促使護理人員重視護理資料的記錄,及時、真實、全面地填寫,保證資料真實性和客觀性,重視能夠證明護理行為無過失無因果關系的資料記錄。

2.2消極的影響

護理職業的高風險性決定護士無論怎樣盡心盡力都難免會有意外和過失。舉證責任倒置后,護理人員不僅時時刻刻需要謹慎地對待工作,而且時時刻刻需要想著無過錯的證據,謹慎地對待病人。有時候不免從努力保護病人轉向努力保護自己,能不說的不說,能不做的不做,不采取積極而有風險的護理措施,但求無過。護理人員因工作壓力太大而不安心本職。結果不利于病人,影響良好護患關系的建立,也會影響護理學科的發展。

3正確認識舉證責任倒置,改進護理工作模式

在醫患關系中,病人是相對弱勢的群體,舉證相對比較困難。往往因為舉證不能而無法獲得相應的賠償。由于醫療機構具備專業知識及技術手段,掌握著相關的證據材料,有比病人更多的便利條件,所以法律向弱勢群體的病人傾斜,這樣做符合司法實踐的發展,也是與國際慣例接軌[4]。護理人員應正確認識舉證責任倒置,以積極的心態面對舉證責任倒置,消除思想上的誤區和行動上的抵觸情緒,改進護理工作模式,以適應舉證責任倒置的新形勢。

3.1改變傳統的護理習慣,從執法的高度規范護理行為

傳統的護理習慣存在著許多不適應訴訟要求、明顯法制色彩弱化的缺陷。如護理記錄不規范,重做輕記現象比較普遍,轉抄醫囑等。實行舉證責任倒置以后,護方要對自己的管理措施、護理措施加以法律的思考。提高護士嚴格遵守各項制度的意識,從法律責任的高度來約束自己的行為。嚴格執行規章制度和護理技術操作常規,這是防止護理糾紛的有效保證。

3.2從法律的角度規范護理記錄的書寫和管理

護理記錄在記錄的內容、格式、要求和管理上要適應舉證責任倒置的新形勢,體現護士的責任感和證據意識。首先要統一規定護理記錄的格式,如取消主觀資料、客觀書寫整體護理病歷中的入院評估、護理診斷、相關因素,將整體護理記錄融入歸檔的護理記錄中去。危重、一級護理、大手術使用危重病人護理記錄單,二、三級護理病人使用一般病人護理記錄單。護理記錄單完全是病人個體護理過程的記錄,為了避免重復記錄和歸檔要求,取消傳統的病房交班報告。統一規定護理記錄的內容如病人癥狀、體征,情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況、化驗檢查的陽性結果,護理操作的內容、時間、關鍵步驟,護士向病人宣教和告知的重要內容等。統一規定護理記錄的要求,如記錄時間的要求,應隨時記錄并規定記錄最低頻次等。取消醫囑轉抄制,規定不歸檔的所有護理記錄的在科保存時間等。

3.3創建護理服務的證據系統

必須提高護理管理者的證據意識。在嚴格要求護士執行規章制度和護理技術操作常規的同時,必須加強證據的收集和管理工作,要創建護理服務的證據系統[5]。如制定統一的、細化的護理操作規程、質量標準、評價辦法,規定一些關鍵操作要留有文字記錄。對有創傷性的護理操作,不管病人是否選擇做都要在有關記錄上簽名以示知情同意。在規定時間內開展與住院病人或家屬的談話活動,重要的告知和教育內容要在護理記錄中體現等。護理過程本身就是一個尋找證據的過程,有了護理服務的證據系統,護理過程中形成的“證據”就能自動進入“系統”管理,護士就不會處于舉證困難的被動局面。