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資料與方法

(一)實驗分組:將不同病種的病房分為實驗組和對照組。甲瘤實驗組為2000年10月~2001年1月間,在我院胃腸腺體外科新入院、擇期手術、診斷為甲狀腺腫瘤、擬行甲狀腺腺葉+峽部切除術的病人。共32例,其中女25例,男7例;年齡25~78歲。甲瘤對照組為2000年3~9月入院、類似實驗組診斷及行類似手術的病人。隨機抽取共38例,其中女33例,男5例;年齡20~73歲。子宮肌瘤實驗組為2000年10月~2001年1月,在我院婦科新入院、擇期手術、診斷為子宮肌瘤、擬行子宮肌瘤全切除術的病人。共37例,年齡32~67歲。子宮肌瘤對照組為2000年1~9月入院、類似實驗組診斷及行類似手術的病人。隨機抽取共34例,年齡26~55歲。若合并有糖尿病、高血壓及心臟病等其它疾病的,不列入CNP實驗組的范疇。

(二)實驗方法:

1.制定CNP:根據不同的病種,參照現有的國際、國內疾病護理常規和標準,體現以病人為中心的原則,以取得最佳護理效果為基本水準,由護士、醫生、營養師及理療師等多學科組成委員會,在參與現已公開發行的國外文獻的基礎上共同設計。這個多學科組織是確定臨床護理路徑的關鍵,其由醫療和護理專家主持,以確保CNP符合當前的護理標準并能夠不斷結合臨床實踐及時修改。CNP的內容以表格化的護理路線圖來表示,它以嚴格的時間框架為橫軸,某一類住院病人的護理流程(內容包括情況記錄、實驗室檢查、治療護理措施、用藥及健康教育等)為縱軸,并標出護理目標(病人要達到的最佳身心護理效果)及護理記錄(分析、書寫所發生的病情變化及相應的干預措施)。

2.設立知情同意書:讓病人入院后,事先了解應用CNP的有關問題,了解住院期間的護理目標。

3.培訓護理人員:培訓護士遵從CNP所提供的護理服務,并讓其意識到她們是成效護理及實證護理中的重要角色,能將CNP和自己的分析、判斷能力有機地結合起來,以確保CNP的順利完成。當病情變化且偏離CNP時,能立即與有關醫務人員溝通,并采取相應的干預措施。

4.應用CNP:病人入院后,首先由責任護士詳細解釋CNP的有關內容及要達到的護理目標,以利護患雙方共同努力。其次簽定“CNP知情同意書”。然后每日每班次的護士都必須按照當日CNP內容,觀察病情,分析病情進展,實施相應的護理技術操作,開展健康教育等。如果病情平穩(即病情沿CNP的方向發展),則用“簽名”標識在相應的內容旁;如果病情有特殊變化(即病情未沿CNP的方向發展),則用“×”標識,以提醒醫護人員,該病人的住院時間可能要延長,需做好相應的準備。同時還必須在護理記錄中分析、書寫所發生的變化及給予干預的措施。最后出院時發放病人滿意度調查表與護士滿意度調查表。此外,在使用過程中應隨時對CNP圖表中的內容、格式及建議等給予及時反饋。

(三)資料收集:擇期手術病人的平均住院日、平均住院費、等待手術的時間、病人對護理人員的滿意度及護理人員的工作滿足感等。

(四)統計學處理:所有資料均用Foxpro建立數據庫,運用Foxpro和SPSS軟件包對結果采用t檢驗和χ2檢驗進行統計分析。

結果

(一)CNP對甲瘤病人的影響():實驗組入院術前等待天數減少,平均住院日縮短,差異有顯著意義。

(二)CNP對子宮肌瘤病人的影響():實驗組平均住院日、平均住院費用和術前等待天數均減少,差異有極顯著意義。

(三)病人的滿意度增加:甲瘤實驗組為98·96%,對照組為96·78%;子宮肌瘤實驗組為99·55%,對照組為96·68%。

(四)護理人員的工作滿足感增加:護理甲瘤實驗組的工作滿足感為89·4%,而對照組為55·6%;護理子宮肌瘤實驗組的為100%,而對照組為72·92%。

討論

(一)CNP可提供有效的護理指導:以往在我院采用傳統的護理計劃指導護理實踐,由于臨床護理分工以任務為主,難以向病人提供主動、連續的護理。同時由于水平及能力不同,使護士在全面、準確和及時觀察病情變化方面欠缺,因此護理計劃被認為是一種加重工作負擔的忙碌表格。此外護士與病人缺乏交流也是引發醫療護理糾紛的原因之一。以上不足影響了護理工作的質量和工作效率。CNP是經多學科委員會審定的科學、實用的護理路線圖,其每日工作重點和內容均隨病情發展所處的不同階段而不同,減少了護理人員工作的盲目性,可使其有預見和有計劃地工作。同時也使病人進一步明確自己的護理目標,自覺參與到疾病康復過程中來。經兩病種運用CNP的對照比較,實驗組均減少了平均住院日,提高了工作效率。

(二)CNP可提供有效的護理協調:CNP的表格設計和修改是通過醫生、護士、營養師、理療師及麻醉師共同進行的。這些不同學科的專業人員共同討論解決護理過程中的問題,排除了不同專業之間的障礙,也讓各專業人員能夠明白自身的角色及其它專業在病人康復過程中所提供的服務[5]。另外,CNP可以給新畢業或低年資的醫生提供一些合適的指導。由此可見CNP能夠有效協調組織病人的治療護理工作,增強了醫務人員的團隊精神。Riches等[6]指出:CNP增加了醫護人員之間的信息交流和傳遞,減少了中間環節,為病人提供最佳的優質服務。由于工作協調,提高了工作效率,減少了醫院資源的浪費,從而降低了病人的醫療費用。實驗組與對照組相比,平均住院費減少了273·44元,降低不夠明顯,可能與路徑的設置及所有醫務人員的工作是否都沿CNP內容和圖示進行有關。而子宮肌瘤實驗組與對照組相比,平均住院費減少了677·85元,差異有非常顯著意義(P<0·01)。

(三)等待手術的天數減少:從、2結果可以看出,甲瘤實驗組等待手術時間下降了1·52天(P<0·05),子宮肌瘤實驗組等待手術時間下降了1·98天(P<0·01),說明CNP可減少住院日和減少住院費用。

(四)病人的滿意度增加:應用CNP指導護士按時間框架及病情的動態發展,每天向病人解釋有關病情、護理目標及治療護理進展。同時宣教疾病及其并發癥的預防及飲食、活動指導,進行健康咨詢,加強了住院期間的健康教育,增加了病人的滿意度。

(五)護理人員的工作滿足感增加:應用CNP作為護理記錄表格,完成的目標有護士簽名;未完成的工作內容或病情變化,用“×”標示,需注意追蹤完成。這樣保證了護士有更多的時間接觸病人,又減少了表格記錄發生的錯誤,因而受到護士的歡迎,增加了護理人員的工作滿足感。從發放調查表的結果顯示,護理實驗組的工作滿足感均有上升。護理人員認為與以往的各種疾病的護理計劃相比較,CNP是一種幫助明確工作方向的表格。

(六)增加病人的自護能力:CNP已圖標了某一類型診斷病人的護理目標和治療目標,使病人能夠預知自己的住院護理目標,積極主動配合護理工作,依病情按時完成或提前完成護理計劃,將被動變成主動,增進了病人的自護能力。

(七)CNP對醫療改革的反思:目前醫院科室核算模式[科室獎金=(科室收入-科室支出)×提成比例×醫療質量評分%×病人滿意度%]中,沒有充分重視醫療成本,由于醫療供求關系的復雜性和特殊性,科室降低醫療成本的意識不足,因而住院費用居高不下[7]。《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》明確指出,在市場經濟條件下,加強醫療成本管理,減少衛生資源的浪費,努力減輕病人費用負擔是當今醫療改革迫在眉睫的問題[8]。國家、單位、個人三位一體共同構成醫療費用的載體,又快又好又省的醫院服務才能吸引更多的病人,滿足病人的需要,也才能經受住社會的選擇[9]。以單病種質量標準落實保證診療質量已成為順應醫療保險制度推行的一項重要工程[10]。CNP作為護理管理的新模式,容入了成效管理的概念,將“盡早康復”和“盡可能少的醫療費用”列為為病人實施最佳護理的一個重要內容。由多學科委員的共同努力,以及護士在日常工作中的干預和監控作用,通過減少一些不必要的化驗和治療,減少術前不必要的等待時間,增進病人的自護能力而達到縮短平均住院日及降低住院費用的目的。這正是當今醫療改革中可以借鑒的護理管理模式。以病人為中心的護理模式,不僅應注意護理程序的應用,亦應注意護理效果。