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1逆向思維的培養

醫學生的課堂學習，是一種對疾病理解的過程，是按照基礎到臨床，從病因到癥狀、體征的順序進行，醫學生所學的知識是分類、分離和有條理的，對疾病的認識是從原因到結果；然而在臨床中，他們首先面對的是結果，也不一定是單獨存在的一種疾病，同時在同一患者身上，有著不同主訴、不同體征的錯綜復雜的疾病，此時醫師對疾病的認識是綜合的、高度集中的而且無明確的條理，認識和思維的方向是從結果到原因，遠不同于前面所說的“正向”教學中分散的、條塊的特點。因而應用逆向思維的特點，從診斷過程中去理解這個疾病的病理、生理及起病原因，在疾病診斷的過程中有著重要的意義。同時，疾病的診斷完成后，對相應治療的評價，也應有一個逆向思維的過程。也就是治療效果明顯時，反映出自己對疾病診斷的正確性；而在治療效果差，疾病繼續發展的時候，應該從治療效果反向去推斷自己對疾病診斷的正確性。所以說，模擬典型病例討論分析，培養醫學生綜合分析判斷能力，使醫學生在實習期間就開始培養逆向思維的能力，很快提高診斷和鑒別診斷的能力，將會在以后的工作中避免一些誤診病例的發生，可為培養優秀臨床醫師打下良好的基礎。

2系統性思維的培養

患者的主訴及體征是多層次的，可能包括許多系統的癥狀、體征。消化系統的表現可常見于各種各樣的疾病，如嘔吐、食欲低下可見于急性肝炎、急性胃腸炎、上呼吸道感染等。如遇到嘔吐就想到胃腸炎，而不考慮其他的疾病，這樣單一、固定的思維方式，易禁錮醫學生的臨床思維。而應培養醫學生系統地考慮癥狀、體征與疾病之間的關系，即相同的癥狀、合并不同體征可見于不同的疾病，相同的疾病可有不同的臨床表現，必須系統地考慮、仔細地鑒別，才能得出正確的診斷。但疾病的表現是復雜的，有時可能分不清主次，導致錯誤診斷。從人體各種系統的臨床表現中提取主要的癥狀及體征對醫學生思維的培養有著不可輕視的作用。多個系統的損害應從全身性疾病考慮，如內分泌疾病、結締組織病等的損害可表現在全身多個系統。但各系統損害的程度、類型、先后順序等與疾病有著必然的聯系。醫學生應從眾多的癥狀和體征中找出主要矛盾，才是診斷疾病的關鍵。由于近年來診療技術的不斷發展，使得檢查手段日新月異，加上醫療環境的復雜化，患者維權意識和醫師自我保護意識的不斷增強，臨床上出現了重檢查輕臨床思維的傾向，追求或過于依賴檢查證據，結果給患者帶來較大的經濟負擔，這對培養醫學生的臨床思維能力極為不利。

3糾正習慣性思維

臨床帶教老師在臨床工作中，長期接觸并處理某些疾病，會形成一定的經驗思維模式，俗稱固定思路，心理學上又稱為思維定勢。思維定勢的形成最主要的原因是相似情景的反復呈現和用同一思路給以成功的處理。這種思維定勢的形成使醫學生每遇到患者時只準備將其診斷為很小范圍內的某種疾病。這種心理準備和思維傾向阻礙了醫學生臨床思維的開拓，往往造成對一些病癥的視而不見，造成誤診。某醫院曾接診一例急性發熱、上腹持續性疼痛的患兒，有蛔蟲史，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)600U／L，門診醫師據此診斷為“病毒性肝炎”。人院后，3位住院醫師及實習生都接受了這一診斷，甚至大便常規發現了蛔蟲也視而不見，后來在會診時才發現診斷錯誤，糾正診斷為“膽道蛔蟲癥伴繼發感染”。除此之外，在不同科室工作的醫師，往往形成本專業固定的診斷思路，遇到患者就考慮是本專業范圍內的疾病，很少考慮本專業之外的疾病。醫師思維定勢的形成還有一種近因作用，所謂近因作用指剛剛發生的事件，這些事件有足夠的強度和新異性，這就是說，有時醫師好像忘記了長期經驗是誤診的一個原因。近因定勢在臨床上表現突出的一點，是門診醫師的診斷對住院醫師診斷的影響。這種定勢對醫師下一步思維的影響是在無意識的情況下進行的，無形中規定了醫師的思維方向。對于前人做出的“診斷”，后來經治的醫師不假思索習慣于照葫蘆畫瓢，致使診斷一誤再誤，得不到糾正。這也是造成誤診的原因之一。在病情變化時，定勢思維也易造成誤診。所以，在帶教醫學生時，不要讓他們知道診斷后再去詢問病史，避免形成思維定勢。而是讓他們通過詢問病史、體格檢查、參考輔助檢查等系統思維后，得出自己的診斷帶教老師也要經過同樣的過程，不能相信學生的匯報或門診病歷而不親自詢問病史、體格檢查等就作出診斷。

4用循證醫學指引臨床思維習慣

在教學查房中，要對醫學實習生進行臨床循證醫學的培養。教師給予的診斷及治療過程中的手段，都應有循證醫學的支持。很多臨床帶教的醫師對治療的認識多只局限于本專科，而對其他專科的治療方法知之甚少，導致在教學過程中過分強調本專科治療方法的優點，而忽略有關綜合治療的內容，更未對綜合治療與單一治療的優點進行詳細的闡述。因此，如何尋求和利用各種循證醫學證據，指引臨床思維培養，指導醫學生從紛亂繁雜的方案中去偽存真，樹立多學科協作的綜合治療觀念，一直是醫學教學上要努力探索和解決的問題，以便使醫學生樹立正確的綜合的治療觀念。總之，正確的思維是正確診斷的關鍵。因此，作為教學醫院的臨床教師必須重視培養臨床實習生的臨床思維，要把臨床思維運用到疾病的診斷、治療中，讓醫學生掌握診斷疾病的臨床程序。這就要求醫學生不僅要有雄厚的理論基礎，而且還要有正確的思維方式，能把醫學理論與臨床實際有機地結合起來。這樣，醫學生既有扎實的基本功，又有靈活的臨床工作能力，在他們今后的醫師生涯中一定獲益匪淺。