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1材料與方法
1.1臨床資料患者女性,36歲。無明顯誘因出現腹部陣發性絞痛,隨后出現便意,為小塊狀成形便,表面覆有黏液、膿血,6~8次/日。電子腸鏡示距肛門15cm處可見5cm×4cm大小息肉樣腫塊,表面高低不平。臨床診斷:直腸占位。腸鏡病理活檢報告:(直腸)小塊黏膜中見散在核大異型細胞伴炎細胞浸潤,建議腫塊切除后進一步檢查。遂行直腸癌根治術。術中見腫塊位于直腸上部,緊接乙狀結腸。腫瘤外浸到漿膜層,尚未累及腸外組織和器官。
1.2方法標本經4%甲醛固定,常規脫水、石蠟包埋,4μm連續切片,HE染色,光鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision二步法。所用一抗vimentin、SMA、desmin、ALK1、CD117、KP1、CD30、CD34、AE1/AE3、myogenin、H-caldesmon和HMB45均購自北京中杉金橋生物技術有限公司。
2結果
2.1巨檢腸管一段,長13cm,直徑3cm,距一側切緣5cm處見一境界較清楚的黏膜下腫塊,大小5cm×5cm×5cm,突出于腸腔,表面見潰瘍,無包膜;切面灰白色、質中,無壞死、出血。
2.2鏡檢腫瘤組織彌漫浸潤黏膜下層、肌層和漿膜層,局部腸黏膜層炎性壞死,有潰瘍形成。腫瘤組織主要由長梭形、短梭形細胞呈束狀交錯排列,部分排列緊密,部分排列疏松,間質黏液變性,瘤細胞無明顯異型性,可見核分裂。間質中有大量慢性炎細胞浸潤,以淋巴細胞和漿細胞為主,也見中性粒細胞和嗜酸性粒細胞彌漫浸潤。
2.3免疫組化瘤細胞vimentin、SMA和desmin(+),Ki-67陽性指數為20%,ALK1、CD117、KP1、CD30、CD34、AE1/AE3、myogenin和H-caldesmon均(-)。病理診斷:(直腸)炎性肌纖維母細胞瘤。患者術后恢復良好,隨訪至今18個月,無復發。
3討論
炎性肌纖維母細胞瘤是一種少見的間葉性腫瘤。1973年Bahadori和Liebow描述了一種發生于肺的病變,稱為漿細胞肉芽腫。此后,根據構成細胞主體的不同出現過多種名稱來描述該病,如炎性假瘤、黃色肉芽腫、黃瘤性炎性假瘤、炎性肌纖維母細胞增生和炎性假瘤等。WHO(2002)軟組織腫瘤分類將其命名為炎性肌纖維母細胞性腫瘤(IMT)。該腫瘤目前被認為是一種獨立的組織學類型,其生物學行為已在WHO分類中列入中間性(偶有轉移)一組,其復發率約25%,轉移率<5%。但其形成原因、與局部炎癥有/無明顯關系及其生物學行為在少數病例是否表現出惡性等問題,至今仍為文獻關注的熱點。
3.1臨床表現IMT好發于兒童和青少年,常見部位為肺、腸系膜、后腹膜以及四肢軟組織。發生于直腸的IMT報道少見。Coffin等于1995年報道了首例發生于直腸的IMT,至今國內外報道僅5例直腸IMT,加之本例共6例(表1)。患者發病年齡13個月~60歲,臨床癥狀無特異性,多為貧血、腹痛、體重下降,排便習慣改變,腹瀉、便秘、血便等。直腸IMT易被臨床醫師誤診為惡性腫瘤,因其臨床癥狀和腸鏡檢查、病理活檢都表現出腫瘤特點,加之腹腔臟器的IMT常常表現出侵襲性生長和復發的特點,更突顯出病變的腫瘤特性。
3.2組織學大部分IMT為界限清楚的結節狀或分葉狀腫塊,部分呈浸潤性生長。腫瘤切面灰白或灰黃色,質中、偏硬,可伴有黏液變及出血、壞死等。鏡下梭形肌纖維母細胞、纖維母細胞和炎癥細胞構成IMT的3種基本結構。基于此,Coffin等總結了IMT具有以下組織學特點:①梭形肌纖維母細胞疏松排列,周圍有水腫性黏液樣背景,其中有大量血管和炎性細胞類似肉芽組織、結節性筋膜炎或其他反應性病變;②增生的梭形細胞緊密束狀排列,伴有不同程度的黏液和膠原化區域以及彌漫性炎細胞浸潤,類似于纖維組織細胞瘤或平滑肌腫瘤;③有板形膠原,細胞密度低、炎性細胞稀少,類似瘢痕或韌帶樣型纖維瘤病。
3.3免疫組化腫瘤細胞vimentin彌漫陽性,多數病例desmin陽性,SMA可灶性至彌漫陽性,約1/3病例局灶CK陽性,部分病例ALK陽性。
3.4鑒別診斷直腸IMT需要與直腸的其他梭形細胞病變鑒別。①胃腸平滑肌肉瘤:多發于中老年人,兒童罕見。瘤細胞豐富,異型性明顯,核常呈雪茄樣,核分裂象多見,并見病理性核分裂象。瘤細胞呈長的束狀排列,胞質豐富、紅染,間質內一般不含大量的漿細胞和淋巴細胞浸潤灶。免疫組化actin和h-caldesmon呈彌漫陽性。②胃腸炎性纖維性息肉:體積較小,內窺鏡下常表現為小的息肉狀突起,可伴有潰瘍形成,有時可帶蒂,形似腫瘤。鏡下見病變多位于黏膜下層,由梭形間質細胞組成,呈交織的短束狀排列,常圍繞血管形成旋渦狀或洋蔥皮樣結構,背景常呈黏液樣,炎癥細胞成分較雜,以嗜酸性粒細胞多見。免疫組化梭形細胞vimentin、CD34和fascin陽性。③胃腸間質瘤:梭形細胞為主型瘤細胞常呈梭形交織的短束狀或旋渦狀排列,也可呈魚骨樣排列,有時可看到器官樣、假菊形團樣結構;上皮樣細胞為主型的瘤細胞呈巢狀、片狀分布,胞質透亮、空泡狀或深嗜伊紅染色。免疫組化CD34和CD117陽性。④霍奇金淋巴瘤:病變由單核霍奇金細胞和多核RS細胞組成,背景中有數量不等的非腫瘤性小淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、漿細胞、纖維母細胞和膠原纖維。免疫組化示CD30和CD15陽性。⑤惡性黑色素瘤:直腸惡性黑色素瘤常位于直腸下端和齒狀線附近,大體呈結節息肉狀,臨床就診時常伴有腹股溝淋巴結轉移。鏡下可見不等量的黑色素顆粒,腫瘤結構復雜,細胞形態多樣,瘤細胞類型可分為大透明細胞、小透明細胞、大上皮樣細胞、小上皮樣細胞、瘤巨細胞和梭形細胞6種。免疫組化HMB45、S-100和vimentin陽性。⑥肉瘤樣癌:直腸肉瘤樣癌是一種具有雙向分化的少見腫瘤,該腫瘤侵襲性強,進展快。鏡下主要由上皮樣細胞和梭形細胞組成,核分裂和病理性核分裂易見。免疫組化CKpan和EMA陽性,而非上皮源性標記SMA、CD117、CD34、desmin和S-100陰性。
3.5治療與預后IMT的生物學行為屬中間型,大部分呈良性經過,但某些存在惡性生物學潛能。據報道,局部復發率約為5%,通常見于解剖復雜的部位,偶可發生轉移(<5%)。特別是腫瘤直徑>8cm更突顯出其侵襲性和轉移性,術后加強隨訪能有效防止腫瘤復發。文獻中僅有1例術后16個月復發,多數生物學行為呈良性。目前還沒有明確的組織學特征來判定IMT的生物學行為,有研究顯示,ALK1陽性、p53蛋白低表達和Ki-67增殖指數低,IMT的復發率通常會更小。手術切除仍是治療直腸IMT的主要治療方法,臨床應最大限度地切除腫瘤組織。雖然直腸IMT根治性切除術有過度損傷之嫌,但在防止其復發方面有積極的作用。
作者:戴曉曉丁文燕單位:蘇州市吳中人民醫院