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定點醫療機構考核細則范文第1篇

第二條 住院申報程序。參保人員患病須到定點醫療機構就醫。確需住院治療的，由主治醫生開具住院通知單，參保患者或親屬持單位介紹信和醫療保險證，到市社保局申報批準后，辦理住院手續。用人單位和參保人員未按規定繳足基本醫療保險費的，不予辦理住院申報，不享受基本醫療保險待遇。

第三條 住院費用的結算方式。參加城鎮職工基本醫療保險人員所發生的住院費用由參保人員和社保局與定點醫療機構分別結算。凡屬基本醫療保險政策規定由個人負擔的起付標準、個人應自負的比例，參保人員出院時直接與定點醫療機構以現金方式結算；剩余部分醫療費用由市社保局按“分級定額，總量控制，定期核結”的辦法與定點醫療機構以轉帳的方式結算。市社保局每年與定點醫療機構通過年審簽定服務協議書，引入競爭機制，實行動態管理。

第四條 分級定額標準。市社保局以各定點醫療機構前三年出院患者平均費用為基礎，扣除基本醫療保險支付范圍外的費用，合理確定結算管理辦法實施后第一年度定額標準。以后年度每年由市社保局按不同級別醫院上年度住院人員的平均費用，剔除基本醫療保險支付范圍外的費用后，核定與各級醫療機構每人次的住院費結算定額標準。

第五條 統籌基金的結算支付范圍。

1、凡屬《地區城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》中的病種，住院時可由統籌基金按規定支付。

2、納入《省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》的藥品費用和《省城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍管理暫行辦法》中規定支付的醫療費用，可由統籌基金支付。

第六條 統籌基金撥付。市財政局按年初核定的基本醫療保險費用，按月撥付市社保局；市社保局按結算程序與定點醫療機構結算。

第七條 統籌基金的結算程序。定點醫療機構應在每月5日前填報上月出院人員的《住院醫療費用撥付審批表》、《住院費用結算單》，并附住院人員的《醫療保險證》、住院費用清單，由市社保局審核后，在5個工作日內向定點醫療機構支付定額標準的90%，剩余10%的定額根據每半年對定點醫療機構的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時，若實際發生的醫療費在定額標準90%以下的，按實際發生數結算，并對該定點醫療機構適當給予獎勵；實際發生的醫療費在定額標準的90%-110%范圍內，則按定額標準結算；實際發生的醫療費為定額標準的110%-120%的，對超過部分社保局支付50%；定額標準120%以上的醫療費由醫療機構負擔。

第八條 統籌基金在支付住院費用時設立起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫療費用，由參保人員自付。

（一）城鎮職工基本醫療保險統籌基金起付標準，一級醫院400元，二級醫院500元，三級醫院600元；職工醫療保險年度內最高支付限額為40000元;

（二）超出最高支付限額費用由大額醫療保險補助。

第九條 起付標準以上和最高支付限額以下部分的醫療費用，主要由統籌基金支付，但個人也要負擔一定比例。確因病情需要，凡使用《三個目錄》以外的治療項目和用藥，醫療機構必須征求患者或家屬意見，簽字同意，才能使用。乙類藥品費用由個人負擔15%、特殊檢查和治療費用由個人負擔20%，其余計入醫療費總額。

第十條 住院費用的審核方法。定點醫療機構應根據工作需要設立相應的工作機構，配備熟悉基本醫療保險政策的專門人員負責核算參保患者所發生的住院費用，按要求認真準確填寫各種表格。醫療機構應配備微機對醫療費進行核算（軟件由市社保局統一開發）。市社保局要定期或不定期地抽查醫療機構的費用審核情況，查看有關病歷資料和詢問參保患者時，定點醫療機構要積極配合。如發現問題，按服務協議有關條款進行處罰。

第十一條 按照基本醫療保險的有關規定及服務協議確定的轉院比例，確須轉往外地住院治療的參保人員，以及按規定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時所需醫療費，先由本人墊付，治療結束后，憑住院費用結算單和有關病歷資料到社保局辦理報銷手續。凡經市社保局審核確認的異地安置退休人員的住院醫療費，按上述辦法報銷。

第十二條 定點醫療機構應堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則，進一步規范醫務人員的醫療服務行為。制定相關配套制度，明確分管領導責任，確定專職人員，加強內部管理，杜絕違規現象的發生。定點醫療機構的收費標準應接受市物價部門的監督檢查。定點醫療機構如發生違規行為的，一經查實，由市社保局扣除相應的違規費用。

第十三條 對自然災害、突發性疾病、流行和其它突發性因素造成的大范圍危、急、重病人的醫療費用，由市政府綜合協調解決。

定點醫療機構考核細則范文第2篇

關鍵詞：

當前，我國社會醫療保險不斷制訂和出臺許多新的政策和補助辦法，醫藥分開在各級領導的關心領導下有條不紊的記進行，所有參保職工在基本醫療保險政策范圍內基本實現病有所醫，可以說我國社會醫療保險工作所取得的成就是有目共睹的。但同時也存在一定的問題。

一、存在的主要問題

隨著社會的進步和醫保政策的不斷深入，醫療保險的各種矛盾也日漸突顯，主要表現為：

1、定點醫療機構不規范行為突出。

一是定點醫療機構的創收模式與醫保管理相悖。定點醫療機構受到經濟利益的驅使，采取鼓勵或默認醫療費收入與科室、醫務人員的經濟利益直接掛鉤，促使醫務人員隨意降低入院標準，造成“小病大養”甚至是“無病住院”的現象。二是醫療擴張性消費狀況嚴重，大處方、隨意開與病情不相關的藥和檢查等現象時有發生。三是搞惡性競爭。個別參保醫院利用不正當手段吸引參保患者入院，個別醫務人員與參保患者互相串通搞假處方、擴大藥量、出院超量帶藥，更有甚者對患者以承諾，患者若選擇住院則可以領到一定的資金，還可通過“變通”的辦法使患者不必自付一分錢，有的住院還可以賺錢。

定點醫療機構上述的不當行為，不僅增加了不合理醫療費的支出，造成醫療費過度上漲，而且容易加劇醫、患、保之間的矛盾，降低了服務水平，并給維持醫保基金的平衡帶來極大壓力，加大了醫保管理的難度。

3、社會保險管理部門本身存在的問題。

實施醫療保險制度已有十多年的時間，但是在實施過程中仍然存在經驗不足、管理制度不健全等一系列問題。主要表現在：一是無出、入院標準，無明細稽核標準；信息溝通渠道不暢通；管理方法簡單。二是醫保專業人才匱乏。醫保工作不僅需要多種學科的綜合理論知識，更需要臨床經驗與實踐知識相結合，否則難以對醫院診療水平、治療項目、費用及病歷查閱等進行準確把握。三是稽核隊伍力量薄弱，對定點醫療機構違規行為難以查證，處罰難以落實，往往是事倍功半。四是社會保險管理部門處在三大矛盾中，即：參保職工日益增長的醫療消費需求與有限的醫保基金的矛盾、定點醫療機構和定點藥店經濟效益需求日益增長與醫保機構有限的監控管理手段的矛盾、確保醫保基金收支平衡與確保參保職工的醫療待遇到位的矛盾，這三大矛盾給社保工作的管理帶來巨大的壓力。

正是由于上述的種種原因，造成目前社保參保病人有怨言、醫保定點醫院有苦惱、醫保中心有難處等現象。

二、對規范醫保基金運行的建議

我們根據調研結果并結合當前的實際情況，提出改進醫療保險的幾點建議：

1、加強對參保人員的宣傳力度。

加強醫保政策宣傳，明確參保人員的權利和義務，讓全體參保人員了解醫保政策和就醫的各項規定，避免違規行為的發生。要讓參保患者了解“基本醫療”的含義，樹立合理醫療消費的保障意識和費用意識。對違規就醫行為要加大查處力度，凡有不當就醫造成醫保基金損失或惡意騙取醫保基金的行為，經查實后，一定要從嚴查處，促使參保人員規范就醫行為。

2、加強醫保基金監管，規范基金運行。

建立由社會醫療保險中心、繳費單位代表和有關專家參加的醫療保險監督組織，對醫保基金實行定期公布，陽光運作，接受社會監督。社會醫療保險中心的財務及審計部門定期或不定期地檢查監督，及時堵塞漏洞，防止違規報銷費用的發生。社會醫療保險中心應統攬全局，協調各方，對審計查出的問題，應及時召集會議，研究解決，關注民生。社會醫療保險中心與定點醫療機構應逐步實行聯網，從而簡化辦事程序，提高辦事效率。對定點醫療機構住院病人、醫療服務項目的收費、藥品價格進行網上檢查，對醫藥費用的報銷、資金的結算做到心中有數。

3、建立健全社會醫療保險中心與定點醫療機構的銜接機制，共同管好用好醫保基金。

定點醫療機構要建立醫生崗位職責制，對醫保病人認真審查，界定身份，堅持原則，秉公辦事。對缺少手續的病人，應限期補全，建立健全病人病歷檔案。社會醫療保險中心對定點醫療機構的業務要進行經常性的檢查，對發現的問題及時指出、及時糾正。對定點醫療機構實行業務評比，采取紅、綠、黃評分制，對亮紅燈的進行談話誡免，如果業務質量仍一度下滑， 直至取消定點醫療機構資質，對業務質量高的定點醫療機構進行獎勵，對違規單位加大查處力度，實行誰管理誰負責的方式，規范運作。社會醫療保險中心與定點醫療機構應相互協作，密切配合，嚴格執行管理運行制度，確保基金安全有效運行。

4、加強對定點醫療機構的監管力度

加強對定點醫療機構的監管力度是加強醫保管理的關鍵。監管要堅持政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利與非營利分開的原則。例如可以建立獎懲考核辦法，將考核結果與醫療費用的狀況直接掛鉤；可以充分利用計算機信息管理系統進行動態監控；可以發揮社會監督的力量，對定點醫療機構的醫德、醫風、醫技及滿意度等進行調查，及時通報；對定點醫療機構的不規范和不良行為，要利用新聞煤體進行曝光，營造醫保運行的健康氛圍。具體加強如下幾方面的監管。

（1）、加強對轉院人員的審批

在指定的定點醫療機構之間轉診轉院后的醫療費結算按再次住院處理。需轉入非定點醫療機構或異地醫院診治的要具備以下條件：經定點醫療機構多次檢查仍不能確診的疑難病；因病情需要必須轉院搶救的患者；定點醫療機構不能進行的檢查或治療項目等。患者須經定點醫療機構科主任提出轉診轉院申請，由轉出的定點醫療機構醫療保險辦公室審批登記，主管院長簽字，并加蓋轉診轉院專用章，患者家屬持以上材料和病歷復印件到社會醫療保險中心審批后，方可到指定轉診醫療機構就醫。

（2）、加強對轉院人員的監督檢查力度

現在參保職工轉到上級醫院較往年有較大的增加，如何保證此類人員確實屬于實際參保人員是我們社保管理工作人員應該考慮的問題，建議社會保險中心成立專門機構，組織專業人員加大對轉院住院人員的監督檢查力度，確保醫保基金的安全使用，維護廣大參保人員的利益。

（3）、加強外出探親人員及長期異地居住參保人員住院的監督

現在，隨著老齡化進程的加快，參保職工退休后外出探親和異地居住大幅增加，尤其探親和異地居住期間發生的醫療費明顯增加。如何加強與核實對探 親和異地居住人員外出期間緊急住院所發生的醫療費管理，是擺在社保管理工作面前的一個課題

5、門診費用納入統籌范圍。

適當報銷門診費用可以降低住院率。門診費用報銷可采取分別對待、適當限制的原則。例如，可以采取每年度定額報銷，按年齡或工齡規定報銷費用的額度；也可以按照額度分次報銷或按額度一次性發放。

定點醫療機構考核細則范文第3篇

一、完善新農合統籌補償政策

將新農合各級財政補助提高到年人均380元。各縣（市、區）以參合人員實際受益水平不低于上年度為前提，調整完善2015年度新農合基本醫療保障的統籌補償政策，加強門診與住院補償方案的銜接，合理設置住院起付線或低費用段報銷政策，適當提高門診費用報銷比例和封頂線，鼓勵將縣級醫療機構部分慢性病門診費用和門診日間手術費用納入大病統籌基金支付范圍，控制門診轉住院行為。落實完善35種重大疾病保障政策，加強對定點救治機構的審核監管，提高入徑率，嚴控變異率，保證服務質量。

二、開展“新農合政策落實監管年”活動

以“推進新農合政策落實，提升新農合監管水平”為目標，在全市范圍內開展“新農合政策落實監管年”活動，進一步完善新農合服務行為監管和基金運行監管的各項制度措施，加強各級新農合監管隊伍和監管能力建設，建立健全新農合運行監測指標體系和長效監管機制，加大對即時結報費用的審核力度，及時發現并嚴厲查處新農合服務中的違規違紀行為，推動新農合各項政策措施的有效落實。修訂完善新農合定點醫療機構管理辦法。

三、提高新農合大病保險保障水平和運行效率

提高新農合大病保險籌資水平，根據籌資標準及時對商業保險機構撥付資金。適當提高新農合補償后合規自付醫療費用補償比例，適時將門診慢性病和特殊病種自付合規醫療費用納入大病保險補償范圍。定期分析監測新農合大病保險工作運行情況，實時掌握資金流向，及時發現存在問題；加強對新農合實際住院補償比、次均住院費用增長、縣（市）外轉診轉院率等指標的監控考核，強化責任意識；按照大病保險實施細則，加強資金管理和商業保險機構監管考核，確保新農合大病保險工作順利開展。

四、推進新農合支付制度綜合改革

積極借鑒宜陽縣、息縣做法，在縣、鄉級定點醫療機構全面開展新農合按疾病病情分組分類支付改革，通過談判方式確定支付方式、支付標準和服務質量要求；認真落實常見病種的新農合定額補償政策，適時擴大定額補償病種范圍；完善住院費用總額預付的方式方法，科學測算預付總額，建立健全評價制度，全面加強綜合考核，探索完善獎懲機制；完善省級定點醫療機構新農合費用控制協議，強化日常監管、綜合考核和費用控制情況警示通報。逐步探索以各級醫療機構診療能力為基礎的分級診療制度，有條件的縣（市、區）要結合實際明確基層醫療衛生機構的診療病種范圍。

五、提升農村衛生信息化管理水平

根據新農合基本醫療及大病保險工作的監管需要，進一步完善新農合管理信息系統，實現基本的數據準確傳輸、監管監測及統計分析功能，提高數據質量；完善非即時結報數據推送機制，提高經辦服務水平和監管效率。完善農村衛生服務信息化建設，逐步實現村衛生室以信息化技術管理農村居民健康檔案、接受遠程醫學教育、開展遠程醫療咨詢、進行醫院感染暴發信息報告、開展新型農村合作醫療醫藥費用即時結報、實行鄉鎮衛生院和村衛生室統一的電子票據和處方箋等工作。

六、鞏固完善基層醫療衛生機構運行新機制

以維護公益性、調動積極性、保障可持續性為核心，重點在健全多渠道補償機制、調整醫療服務價格、完善績效考核和收入分配制度、探索基層首診、轉變服務模式、提高一般診療費標準、加強信息化建設、穩定鄉村醫生隊伍等方面深入推進基層衛生綜合改革，及時總結經驗，完善相關政策措施。鼓勵各縣（市、區）開展試點，探索建立適合基層醫療機構的醫療風險分擔機制，推進政府辦基層醫療機構積極投保醫療責任險，降低醫療機構和醫務人員執業風險，確保醫療責任保險充分發揮醫療風險分擔作用；醫療機構投保醫療責任保險保費可在其醫療支出中列支。

七、開展“建設群眾滿意的鄉鎮衛生院”活動

制定下發“建設群眾滿意的鄉鎮衛生院”活動的通知，指導各縣（市、區）嚴格按照創建和考核標準查找自身不足，及時整改提高，提高服務質量和運行效率，改進服務流程和服務態度，引導鄉鎮衛生院統籌推進基本醫療和公共衛生服務，提升鄉鎮衛生院綜合服務能力，滿足群眾就近就醫需求。

八、確保農村衛生人員培養培訓各項政策落實

以創建“群眾滿意的鄉鎮衛生院”活動為契機，強化鄉鎮衛生院人才隊伍建設，繼續做好鄉鎮衛生院、村衛生室技術人員崗位培訓和二級以上醫療衛生機構對口支援鄉鎮衛生院項目，繼續實施鄉鎮衛生院實用人才培養“522行動計劃”，加強對各項目績效考核和過程管理，加大督導檢查力度，確保經費專款專用，確保按時完成項目任務；認真落實省政府《關于實施基層衛生人才工程的意見》，加快提高農村醫療衛生機構服務能力。

九、加強村衛生室規范管理

認真落實國家衛生計生委《村衛生室管理辦法》要求，從功能任務、機構設置與審批、人員配備與管理、業務管理、財務管理、保障措施等方面嚴格規范，進一步提升村衛生室服務水平；加強對村衛生室日常監管，嚴格落實一次性醫療用品的集中采購和使用登記制度，規范服務行為，確保村衛生室醫療服務安全。認真依法開展鄉村醫生執業再注冊換證和重新注冊工作；規范鄉村醫生簽約服務行為，豐富鄉村醫生簽約服務內容，完善鄉村醫生簽約激勵機制，至2015年底，全市實現以鄉鎮為單位簽約覆蓋面達到100％，常住人口簽約率達到80％以上，逐步覆蓋至全體農村居民。貫徹落實鄉村醫生多渠道補償和養老政策，切實加強鄉村醫生隊伍建設。

定點醫療機構考核細則范文第4篇

一、實行城鎮基本醫療保險市級統籌

根據《內蒙古自治人民政府關于進一步做好城鎮基本醫療保險工作的通知》（內政發〔〕57號）和《赤峰市人民政府關于進一步完善城鎮基本醫療保險制度的實施意見》（赤政發〔〕77號）要求，年我市實施城鎮基本醫療保險市級統籌，在全市范圍內實現城鎮基本醫療保險政策標準、待遇水平、經辦流程、信息系統“四統一”。

（一）統一基金征繳政策

全市執行統一的基本醫療保險繳費政策。根據《人民政府辦公廳關于深化醫療保險制度改革有關問題的通知》（內政辦字〔〕76號）要求，市縣兩級財政部門要做好醫療保險費預算編制工作，確保醫療保險費足額預算，凡是機關事業單位采取由財政代扣代繳醫療保險費的，從年起，一律改由地稅部門依法向參保單位全額征繳。

（二）統一醫療保險待遇

1、參保職工在全市范圍內就醫、購藥，醫療保險待遇執行統一標準。

全市城鎮職工醫療保險，一個醫療年度內最高支付限額由13萬元提高到17萬元，即基本醫療保險最高支付限額維持5萬元不變，社會醫療救助保險最高支付限額統一提高到12萬元。

2、鼓勵和允許城鎮職工到定點社區衛生服務機構住院就醫。在一個醫療年度內，第一次住院的，起付標準為100元，第二次住院起付標準減半，第三次住院不再設起付標準。住院醫療費支付比例比其他醫療機構提高5%。

3、城鎮基本醫療保險其他相關待遇仍執行《赤峰市人民政府關于進一步完善城鎮基本醫療保險制度的實施意見》（赤政發〔〕77號）所規定的標準。

（三）統一經辦流程

城鎮參保職工住院手續的辦理、住院過程的實時監控和面對面的稽查，執行統一的流程，住院醫療費的結算全部實行即時結算。

（四）統一信息系統

年在全市范圍內，城鎮醫療保險實現計算機網絡有效連接，社會保障卡實行全市“一卡通”，醫療保險費用實行即時結算。

二、實施城鎮醫療保險“一卡通”

本著統一規劃、穩步實施、規范管理、提供人性化服務的基本原則，全市城鎮基本醫療保險參保職工從年1月起逐步實施醫療保險“一卡通”。“一卡通”結算業務實施后，全市參保職工持《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱“社保卡”）可在赤峰市范圍內確定的定點醫療機構、定點零售藥店（以下簡稱“兩定單位”）就醫、購藥。

（一）“兩定”單位管理

各旗縣區人社部門在本轄區內確定的“兩定”單位中，選擇二至三家二級以上定點醫療機構、三至五家定點零售藥店作為全市管理的“兩定”單位，其余“兩定”單位仍由各地區自行管理。全市管理的“兩定”單位的管理辦法、考核辦法和服務協議由市人社部門統一制定。

（二）就醫購藥

全市范圍內，城鎮基本醫療保險參保職工均可持社保卡在本地區所確定的“兩定”單位就醫、購藥，亦可在全市管理的“兩定”單位就醫、購藥。

（三）醫療費用審核、資金結算和資金清算

醫療費用審核、資金結算和資金清算總的原則是參保地審核，就醫地結算，醫療保險經辦機構間清算。

1、費用審核。參保職工跨參保地就醫購藥發生的醫療費用，應由參保地醫療保險經辦機構按照國家、自治區、市醫療保險規定進行審核。

2、資金結算。參保職工跨參保地就醫購藥發生的醫療費用，屬于個人負擔的，由“兩定”單位直接向參保職工收取；需由參保地醫療保險經辦機構支付的，先由就醫地醫療保險經辦機構預留一定數額的保證金后，以墊付的方式定期與“兩定”單位結算。

3、資金清算。市醫療保險經辦機構負責各地區間“一卡通”資金往來清算的綜合協調工作，根據參保職工跨參保地發生的就醫、購藥費用，每月清算出各經辦機構應支付或應回收的資金。各地區醫療保險經辦機構須在規定時間內及時予以支付。

三、引入商業保險機構參與市本級城鎮職工社會醫療救助保險

根據赤政紀字〔〕27號《研究市本級醫療保險管理和服務引入“湛江模式”有關事宜》會議紀要精神，按照以政府經辦為主導、商業保險參與管理為補充的原則，借鑒湛江經驗，引入商業保險公司參與市本級城鎮職工社會醫療救助保險的管理和服務。

（一）資金籌集

城鎮職工社會醫療救助保險費每人每年150元。其中100元作為社會醫療救助保險資金由人社部門所屬的醫療保險經辦機構管理，50元作為大額醫療補助保險資金，由人社部門所屬的醫療保險經辦機構（以下簡稱“醫療保險經辦機構”）代參保職工向保險公司再投保。

（二）保險待遇

參保職工在定點醫療機構發生醫療保險范圍內的住院醫療費用超過基本醫療保險最高支付限額部分，由個人、社會醫療救助保險和大額醫療補助保險共同承擔。社會醫療救助保險和大額醫療補助保險支付比例均為85%。即：在城鎮職工基本醫療保險最高支付限額5萬元標準不變的前提下，將社會醫療救助保險最高支付限額由8萬元提高到12萬元，其中，醫療保險經辦機構用社會醫療救助保險費中的100元承保7萬元，商業保險公司用社會醫療救助保險費中的50元再承保5萬元。一個醫療年度內，醫療保險最高支付限額達到17萬元。

（三）服務管理

1、市本級城鎮職工在本市定點醫療機構住院就醫，出院時須結清個人應付的醫療費，其余部分由醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算，涉及大額醫療補助部分再由醫療保險經辦機構與商業保險公司結算。

2、市本級城鎮職工異地住院所發生的醫療費用，先由個人墊付，出院后，憑參保證件和加蓋公章的疾病診斷證明、住院費用明細清單、住院收據等就醫資料到醫療保險經辦機構報銷結算。

3、醫療保險經辦機構要加強對定點醫療機構的監督檢查，定點醫療機構要積極配合，及時提供檢查所需資料等。

四、工作要求

（一）提高認識，加強領導。實施城鎮基本醫療保險市級統籌和“一卡通”工作，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是方便參保職工跨參保地就醫、購藥費用實時結算的有效手段，是提升醫保服務水平和保障能力的重要舉措，也是政府為民辦實事的一項民心工程。各地區及有關部門要從大局出發，切實提高認識，加強領導，采取積極有效措施，認真做好市級統籌的銜接工作，確保年完成市級統籌并開展好“一卡通”工作。

定點醫療機構考核細則范文第5篇

第一條為了深入貫徹落實“三個代表”重要思想，完善農村醫療保障制度，減輕農村居民醫療負擔，基本解決農村中存在的因病致貧、因病返貧問題，促進社會穩定和經濟發展，根據《縣建立新型農村合作醫療制度實施方案》及有關規定，制訂本實施細則。

第二條我縣新型農村合作醫療制度是以縣為單位統一籌資、統一管理、集中核算為主要形式的大病統籌合作醫療制度。

第三條新型農村合作醫療基金（以下簡稱“基金”）的籌集和支付要體現權利與義務相統一、公開與效率相結合的原則；基金籌集采用“個人繳費、集體扶持、政府資助”的原則。

第四條新型農村合作醫療參合對象及參合方式：參合對象為戶籍在我縣的農村居民及未參加城鎮職工醫療保險的城鎮居民，參合時均要以戶為單位參加。

第五條新型農村合作醫療制度的實施年度為每年月日至月日。

第六條新型農村合作醫療參加者的權利和義務：

1、及時繳納基金；

2、自覺遵守新型農村合作醫療各項管理制度；

3、因病到指定醫療機構就診，有享受醫療費用核銷的權利；

4、享受由縣農村合作醫療管理委員會指定的醫療衛生服務機構提供的二年一次免費健康體檢。

第二章組織機構和職責

第七條成立由縣政府縣長擔任主任，縣委分管副書記、縣政府分管副縣長擔任副主任，縣委組織部、宣傳部、縣府辦、縣財政局、縣審計局、縣監察局、縣衛生局、縣民政局、縣扶貧辦、縣農業局、縣人口和計生局以及、鎮政府等單位負責人和有關村（居）民代表組成縣農村合作醫療管理委員會，下設辦公室（以下簡稱“縣合醫辦”），掛靠在縣衛生局，具體承擔農村合作醫療業務管理工作,各有關部門要按各自職責配合縣合醫辦做好工作。

第八條各鄉鎮的合作醫療工作機構，由鄉(鎮)黨委書記、鄉(鎮)長、分管副鄉(鎮)長、財務人員、社會事務部門人員、衛生院院長、村干部代表、村(居)民代表組成鄉鎮合作醫療工作小組，承擔合作醫療宣傳和組織發動、基金籌集、合作醫療證發放、核銷初審等工作。各鄉鎮政府指定一名聯絡員，負責與縣合醫辦的工作聯系。

第九條村(居)委會為村級合作醫療工作機構，村(居)委會應指定一名成員為合作醫療工作的專門負責人。

第三章基金的籌集和管理

第十條基金繳納標準為每人每年40元，其中財政補助20元，個人繳納20元。今后隨著農村經濟發展，農村居民收入增加和醫療需求增長，逐步提高農村居民的基金繳納標準和保障水平。

第十一條農村居民繳納基金必須以戶為單位一次性繳納。

第十二條扶貧掛鉤單位要根據本單位的實際情況，對聯系鄉鎮農村居民的合作醫療積極發揮幫扶作用。

第十三條各鄉鎮政府為基金籌集工作的直接責任單位，負責本鄉鎮范圍內農村居民的基金籌集工作。

第十四條2005年已經開展農村合作醫療試點工作的鄉鎮年農民參合比例不得低于70%，年新開展農村合作醫療工作的鄉鎮農民參合比例不得低于60%，今后每年逐步提高參合比例。

第十五條鄉鎮政府和村（居）委會工作人員可采取上門的方法或其他符合農村居民意愿的方式籌集基金，以方便參合對象；收取基金時需詳細填寫《縣新型農村合作醫療繳費登記本》，并向參合對象提供基金專用票據；對相關票據的領發、結報、核銷和銷毀工作按有關規定執行。

第十六條基金繳納時間為每年11月1日至12月15日，在次年的實施年度內患病住院治療享受醫療費用核銷，實施年度中途不辦理補入、退出手續。

第十七條在實施年度內人口發生變化，原來未參加農村合作醫療的當年不再補入，原來已經參加的可繼續享受。

第十八條各鄉鎮政府將本鄉鎮的《縣新型農村合作醫療繳費登記本》于基金籌集完成后核對匯總上報至縣合醫辦，經縣合醫辦審核后制發《縣新型農村合作醫療證》，作為參合人的參合憑證，一戶一本。

第十九條各鄉鎮所有的農村低保對象和五保戶必須全部參加農村合作醫療；農村五保戶的基金個人繳納部分由縣政府解決；無違法生育的農村獨女戶及二女戶（只包括女兒本人及其父母）的基金個人繳納部分由縣政府解決；農村低保對象和特困殘疾人等弱勢群體的基金個人繳納部分由縣、鄉（鎮）二級政府各解決50%。

第二十條單位、個人的捐助資金，按捐助者意愿統籌使用:指定捐贈給縣級使用的，其捐贈金并入縣基金統籌安排；捐贈給指定鄉鎮的，由鄉鎮政府根據實際對弱勢群體的醫療費用進行補助；指定給參合人的，按其意愿對參合人進行個人繳費補助。

第二十一條各鄉鎮政府需將籌集的參合人繳納的基金每月匯總一次及時足額上繳縣財政基金專用賬戶，各鄉鎮政府籌集的基金及鄉鎮財政補助的資金必須于當年12月15日前上繳。

第二十二條各鄉鎮政府在基金籌集完成后應將參合人名單予以張貼公布，接受群眾監督。

第二十三條基金管理實行賬目公開、民主監督、專用賬戶、專款專用，不得擠占、挪用或截留，確保基金的安全和完整，自覺接受縣新型農村合作醫療監督委員會的監督。

第二十四條基金只得用于參合人大病醫療費用的補償核銷以及體檢費用的支出，可從籌集的基金總額中提取風險基金，風險基金的規模應保持在年籌資總額的10%，風險基金達到規定的規模后不再繼續提取，其它任何開支均不得從基金中列支。

第二十五條縣合醫辦要建立基金管理、財務管理等制度，規范基金的使用。

第四章參合人的醫療就診

第二十六條參合人住院治療時需攜帶身份證（戶口簿）和縣新型農村合作醫療證，在縣合醫辦確定的縣內定點醫療機構自主選擇就診。

第二十七條因病情需要轉上級醫院就診者，由縣內定點醫院中級及以上職稱醫師開具轉院證明，并經醫務科蓋章，方可轉入上級醫院治療，如遇特殊情況，由縣合醫辦按規定辦理轉院手續。

第二十八條對非急診病癥在非定點醫院就診的醫療費用原則上不予核銷。參合人外出務工經商期間因患疾病在外地社保定點醫院住院就診的，其住院醫療費用依據相應比例進行補償核銷;或突發疾病急診在外地非社保定點醫院住院就診的，其住院醫療費用依據相應比例進行核銷后的70%給予補償。

第二十九條參合人不得冒名住院和掛牌住院。

第五章核銷范圍及核銷標準

第三十條參合人的用藥范圍參照《省基本醫療保險藥品目錄指南》執行，其中甲類藥品全部納入核銷基數，乙類藥品按80%標準納入核銷基數，自理藥品全部自費；診療項目、醫療服務設施標準等參照《縣新型農村合作醫療診療項目管理范圍》執行。

第三十一條參合人在一個實施年度內住院醫療費用累計總額501元（可計算的醫療費用）以上，均可申請補償核銷。

第三十二條對在兩個參合年度之間連續住院的參合人的費用核銷按出院日期為準劃入相應的實施年度予以補償核銷；對上年度未參合而本年度已參保且有發生跨年度醫療費用者，其核銷基數以參合年度內的住院天數所發生的醫療費用為準。

第三十三條醫療費用補償核銷采用“當年累計，分段計算，累加支付”的方法，每人全年累計最高核銷給付限額為20000元，最低核銷給付20元；對連續參加農村合作醫療且未享受補償核銷的農村居民，其年度最高補償金額為22000元。具體核銷標準如下：

費用核銷段別縣內醫院縣外醫院

500元以下不予核銷不予核銷

501-4000元25%20%

4001-10000元30%25%

10001-20000元35%30%

20001元以上45%40%

第三十四條醫療費用補償核銷時間為實施年度的月日到月日，受理截止時間為次年的2月底。

第三十五條參合人醫療費用補償核銷時需提供：住院有效票據（已參加學生平安保險、個人意外保險等商業保險者可用復印件核銷，但有效票據復印件須加蓋該醫院財務公章；在取得該醫院背書蓋章確有困難的，須同時出示有效票據原件，與復印件核對無誤后，由縣合醫辦兩名以上經辦人簽字證明，方可作為原始憑證予以結報）、住院費用清單（含藥品明細）、出院記錄、轉院證明、急診證明、身份證（戶口簿）復印件、合作醫療證等相關材料。

第三十六條參合人醫療費用補償核銷程序：參合人持核銷有關材料至戶籍所在地鄉鎮政府，由鄉鎮合作醫療工作小組初審后，在受理日起5個工作日內由聯絡員匯總送縣合醫辦審核，縣合醫辦在受理日起5個工作日內將核銷金額匯入當地鄉鎮財政賬戶，相關票據交由聯絡員帶回鄉鎮，并向參合人發放。

第三十七條鄉鎮合作醫療工作小組對補償核銷對象提供的材料初步審核內容:

1、參合人的身份證（戶口簿）、住院有效票據、合作醫療證與參合名冊是否相符，住院醫療費用清單是否齊全，防止冒名虛報；

2、參合人的住院是否符合逐級轉院的規定；

3、外傷病人，需調查是否打架斗毆、交通事故、自殺、自殘、服毒等非核銷范圍項目引起的外傷，如不屬于合作醫療核銷范圍的，不予上報；

4、違反計劃生育的一切醫療費用不予上報；

5、鄉鎮初審后，符合核銷條件的，應填寫《縣新型農村合作醫療醫藥費核銷鄉鎮審核表》，報縣合醫辦審核；不符合核銷條件的，應告知不予核銷的理由。

第三十八條縣合醫辦需在每月上旬對上月享受醫療費用核銷的參合人名單及享受核銷金額等情況進行公示，接受群眾監督。

第六章定點醫療機構的確定與管理

第三十九條凡具有住院條件，取得《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療機構，均可向縣合醫辦申請新型農村合作醫療定點醫院資格；縣合醫辦按新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法確定定點醫院，并簽訂協議，明確職、權、利。

第四十條各鄉鎮衛生院應積極創造條件，使衛生院建設和管理達到規范化標準，并符合縣新型農村合作醫療補償核銷有關管理規定，逐步納入全縣大病統籌醫療費用核銷范圍。

第四十一條定點醫院要嚴格執行“因病施治、合理用藥、合理檢查”的原則，按照“醫療費用總量控制”要求，切實控制住院醫療費用的不正常增長。

第四十二條各定點醫院要加強對醫務人員的職業道德、職業紀律和職業責任教育，嚴格執行各項規章制度和醫療操作規程，規范醫療行為，改善服務態度；定點醫院應配備專（兼）職管理人員，與縣合醫辦共同做好定點醫院農村合作醫療服務管理工作。

第四十三條各定點醫院要切實執行不予支付或部分納入核銷基數的診療項目以及乙類、自理藥品的使用及費用自費情況告知制度，經參合人或家屬知情同意并簽字后方可使用；參合人住院期間發生的醫療費用應如實記錄，出院時必須主動提供醫療費用明細清單和全部診治資料，并且要在出院的藥品清單上注明甲、乙及自費醫保類別；如因不按規定執行告知制度及有關規定引起醫療費用糾紛的，其爭議部分的醫療費用一律由該定點醫院承擔。

第四十四條各定點醫院要建立對參合人住院時的身份審核制度，確認其身份證和合作醫療證是否相符，防止冒名住院現象，同時要加強管理，杜絕掛牌住院現象；對由于醫院把關不嚴引起的冒名住院和掛牌住院情況，其相關經濟損失由定點醫院承擔。

第四十五條對偽造醫學文書、出具虛假住院發票的定點醫療單位，其核銷的醫療費用由醫療單位負責，并將依據有關法律法規追究相關責任人的責任，情節嚴重的，取消其定點醫院資格。

第七章監督管理

第四十六條對核銷中有弄虛作假、虛報冒領行為的參合人取消當年度核銷資格，追回核銷金額，并追究有關人員的責任。

第四十七條建立農村合作醫療工作考核機制，每年由縣政府對各鄉鎮政府的農村合作醫療工作實績進行目標責任制考核，根據考核結果給予獎懲。

第四十八條縣合醫辦如違反規定給予核銷的，一經查實，追究經辦人的責任，并由責任人負責追回所核銷的金額。

第四十九條對在農村合作醫療工作中做出突出成績的單位和個人，縣、鄉鎮政府要給予表彰獎勵。對故意拖欠參合人核銷的醫療費或不按規定標準進行醫療費核銷的直接責任者，給予行政處分。

第五十條對基金管理混亂，弄虛作假，造成重大損失；或貪污、挪用、截留基金者，根據情節輕重，對直接責任人給予行政處分，構成犯罪的由司法機關依法追究刑事責任。

第八章附則