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骨盆修復(fù)的最佳方法范文第1篇

【摘要】 目的 探討骨盆骨折病人的觀察與護(hù)理方法。 方法 通過(guò)對(duì)77例骨盆骨折病人病情的密切觀察，做好疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、牽引的護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理及各種并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉等措施。 結(jié)果 77例骨盆骨折病人預(yù)后較好。結(jié)論 骨盆骨折病人合并傷多，常伴有內(nèi)臟損傷，通過(guò)嚴(yán)密觀察及精心護(hù)理就能有效地減輕病人的痛苦，挽救生命，降低死亡率和傷殘率。

【關(guān)鍵詞】 骨盆骨折;觀察;護(hù)理

骨盆骨折是骨科一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，除了局部腫脹、疼痛、功能障礙外，常伴有不同程度的休克，合并血管、神經(jīng)、尿道、膀胱和女性生殖器的損傷等。病情變化迅速，病死率較高。因此一定要掌握正確的急救和病情觀察判斷，制定并實(shí)施行之有效的護(hù)理計(jì)劃和措施。

1 臨床資料

我病區(qū)從2008年1月至9月共收治77例骨盆骨折患者，年齡8～86歲，平均42.4歲，男性28例，女性49例，其中合并失血性休克7例，其他部位骨折2 1例，開放性軟組織傷21例，膀胱破裂2例，尿道斷裂3例，擠壓綜合征2例，腦外傷2例。入院后無(wú)死亡病例。根據(jù)骨盆骨折Tile分型，A型45例，均未手術(shù)：B型11例，手術(shù)4例;C型21例，全部手術(shù)治療。

2 觀察與護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情 骨盆骨折的最主要死亡原因?yàn)槭а孕菘恕９桥铻樗少|(zhì)骨，本身出血較多，加以盆壁靜脈叢多且無(wú)靜脈瓣阻擋回流，以及中小動(dòng)脈損傷，嚴(yán)重的骨盆骨折常伴有大量出血(1000ml以上)，病人可表現(xiàn)為輕度或重度休克，必須嚴(yán)密觀察病情變化，每小時(shí)測(cè)R、P、BP一次，嚴(yán)密觀察病人的面色、皮膚、粘膜變化。記錄尿量，觀察尿的顏色、性質(zhì)，，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。有休克時(shí)首先迅速建立兩條靜脈通道，快速補(bǔ)液輸血，這在搶救失血性休克的病人中尤為重要。必要時(shí)給予氧氣吸入以保證充足的氧供應(yīng)，及時(shí)做好電解質(zhì)的測(cè)定以糾正電解質(zhì)不平衡狀態(tài)。

2.2 疼痛的護(hù)理 搬運(yùn)不當(dāng)，過(guò)多翻身或過(guò)早活動(dòng)下肢，使已骨折并失去穩(wěn)定性的骨盆繼續(xù)錯(cuò)位，增加損傷盆壁靜脈叢及盆腔血管的機(jī)會(huì)，且導(dǎo)致髂腰肌、臀肌收縮牽拉髂骨引起疼痛，故在搶救過(guò)程中全面評(píng)估疼痛的程度，盡量減少病人的搬動(dòng)，避免引起疼痛性休克，運(yùn)用談話等方法分散病人的注意力，并使病人掌握一些減輕疼痛的技巧及加強(qiáng)應(yīng)對(duì)機(jī)制，疼痛難忍時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑，以便能有效地控制疼痛，積極配合治療，以加快康復(fù)病程。

2.3 心理護(hù)理 一般骨盆骨折病情復(fù)雜，病人及家屬都要承受較重的心理負(fù)擔(dān)，病人大都存在恐懼、焦慮心理，鼓勵(lì)病人說(shuō)出恐懼的原因，使其能夠區(qū)別現(xiàn)實(shí)與設(shè)想的顧慮對(duì)自身健康威脅的不同，并分析目前病情，讓患者正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，使病人心理上放心，解除思想顧慮，并告知家屬不要大聲訓(xùn)斥病人或在病人面前表現(xiàn)出痛苦，以便使病人保持最佳的心理狀態(tài)配合治療及護(hù)理。

2.4 牽引的護(hù)理 本組患者C型21例全部予以手術(shù)治療，術(shù)前用1/5～1/3體重進(jìn)行大重量牽引3～5天復(fù)位，牽引患者應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動(dòng)情況，包括肢端皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈等情況。若肢端皮膚顏色變深、溫度下降、足背動(dòng)脈減弱，毛細(xì)血管充盈緩慢，被動(dòng)活動(dòng)引起劇痛，患者感覺肢體疼痛、麻木，說(shuō)明發(fā)生血液循環(huán)障礙，應(yīng)檢查牽引重量是否過(guò)大等，須及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，對(duì)癥處理。牽引的重量應(yīng)根據(jù)病情調(diào)節(jié)，不可隨意增減，并告知患者及家屬，不能擅自改變和重量。要始終維持牽引于正常狀態(tài)，保證牽引效果。長(zhǎng)期臥床牽引，患者活動(dòng)受限，生活自理能力下降，還會(huì)造成各種并發(fā)癥。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理及心理疏導(dǎo)，預(yù)防各種并發(fā)癥。

2.5 做好基礎(chǔ)護(hù)理 每天早晚及餐后協(xié)助病人漱口，噴益口含漱液，有3例口腔潰瘍患者5天后潰瘍面愈合。病情基本穩(wěn)定后，給予低脂、高維生素、高鐵、含水分多、清淡易消化的飲食，避免產(chǎn)氣多的食物，如：瘦肉、魚類、蝦、豆制品等。以利于骨折的修復(fù)和機(jī)體消耗的補(bǔ)充。對(duì)食欲不佳者，鼓勵(lì)少量多餐，以滿足機(jī)體的需要量。骨盆骨折因強(qiáng)迫和牽引術(shù)的治療，骨突處及受壓部位血液循環(huán)受阻易發(fā)生壓瘡，因此人院病人在不能保證有氣墊床時(shí)，應(yīng)給予加厚棉褥，骶尾部給予貼康惠爾透明貼，每天溫水擦浴1次，做好個(gè)人衛(wèi)生，保持床鋪清潔、干燥、平整。嚴(yán)格床旁交接班，檢查貼膜有無(wú)脫落及浸潤(rùn)，教會(huì)病人自己按摩骶尾部，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。每2h翻身一次，以免局部受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，翻身變動(dòng)要輕柔，保持平衡，移動(dòng)患者時(shí)要囑患者與操作者密切配合，保持相互動(dòng)力一致，且勿隨意搬動(dòng)或變換患者的，以免骨折部位錯(cuò)位、變形。

2.6 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 (1)膀胱及尿道損傷的觀察及護(hù)理：膀胱及尿道損傷是骨盆前環(huán)骨折常見的并發(fā)癥，當(dāng)患者出現(xiàn)膀胱充盈，排尿困難，尿道口有血液滴出提示有尿道損傷。早期進(jìn)行導(dǎo)尿并行留置導(dǎo)尿不僅有利于診斷，而且有利于損傷尿道的修復(fù)。對(duì)行膀胱造瘺與行留置導(dǎo)尿者術(shù)后保持導(dǎo)尿管通暢及造瘺口周圍皮膚和敷料干燥，引流管不可扭轉(zhuǎn)或折疊，以防止逆行感染。如出現(xiàn)引流不暢，用1/5000呋喃西林溶液沖洗，以防止血凝塊堵塞。一般術(shù)后14天拔除導(dǎo)尿管，同時(shí)保持會(huì)清潔干燥，特別是女性病人，每天會(huì)陰沖洗2次，男性病人每天消毒尿道外口1～2次，并鼓勵(lì)病人多飲水，預(yù)防泌尿系感染，本組2例膀胱破裂、3例尿道斷裂患者經(jīng)泌尿外科會(huì)診，處理及時(shí)，護(hù)理得當(dāng)，預(yù)后較好。(2)便秘：由于病人長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，腸蠕動(dòng)減弱而發(fā)生便秘，因此應(yīng)盡早說(shuō)明預(yù)防便秘的重要性，發(fā)生便秘的原因及預(yù)防措施，指導(dǎo)和幫助病人適應(yīng)床上排便，督促及時(shí)排便，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。鼓勵(lì)病人床上活動(dòng)，每天做收腹運(yùn)動(dòng)4～5次，每次3～5分鐘，經(jīng)常用雙手食、中、無(wú)名指重疊順結(jié)腸走向在腹壁上做環(huán)形按摩，以刺激腸蠕動(dòng)，利于排便，必要時(shí)給予緩瀉劑。(3)預(yù)防肺部感染：骨盆骨折病人臥床時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)鼓勵(lì)病人有效的咳嗽及咳痰，咳嗽是一種清除肺內(nèi)痰液的反射性防衛(wèi)動(dòng)作。須向病人講明咳嗽的意義，指導(dǎo)協(xié)助病人進(jìn)行有效咳嗽。對(duì)痰液粘稠不易咳出時(shí)可行霧化吸入2次/日，以稀釋痰液有利于痰液的引流和排出。

2.7 康復(fù)護(hù)理 傷后早期上肢活動(dòng)鍛煉心肺功能，練習(xí)股四頭肌的收縮，踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈，足趾的伸曲等活動(dòng)，并經(jīng)常按摩局部肢體，以保持肌力，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后盡早在床上進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，功能鍛煉應(yīng)根據(jù)病人的總體情況，由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，范圍可由小到大，由淺到深、由單關(guān)節(jié)到多關(guān)節(jié)、由床上到床下，先易后難，循序漸進(jìn)。

3 體 會(huì)

骨盆骨折是指盆壁的一處或多處連續(xù)性中斷，骨盆骨折損傷時(shí)常合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，如出血性創(chuàng)傷性休克，尿道損傷，膀胱破裂，腹膜后血腫，直腸破裂，神經(jīng)損傷等。因此，對(duì)此類患者，護(hù)士要密切觀察病情變化，掌握搶救時(shí)機(jī)，救治生命;熟悉各種并發(fā)癥的癥狀，體征，熟練掌握各種護(hù)理技能，積極配合醫(yī)生的診療工作，細(xì)致做好治療及護(hù)理，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，使患者早日康復(fù)。

骨盆修復(fù)的最佳方法范文第2篇

1資料

劉 ×，男，7歲，就診日期：1997年10月。主訴：左髖關(guān)節(jié)疼痛6個(gè)月。患兒于1997年3月不慎跌倒后左髖關(guān)節(jié)疼痛，4月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍骨盆X片、CT片確診：左股骨頭缺血性壞死。入院查體：跛行，左側(cè)“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，左側(cè)髖關(guān)節(jié)功能：直腿抬高95°，屈曲90°，外展30°，內(nèi)收20°，內(nèi)旋20°，外旋25°，后伸10°，總和185°。1997年6月骨盆X線片示：左側(cè)股骨頭骨骺呈扁平狀，密度增高，中間可見低密度灶，干骺端密度尚均勻，關(guān)節(jié)間隙尚可，髖臼邊緣密度增高。入院診斷：左側(cè)股骨頭缺血性壞死。于1997年10月～1998年1月、1998年4月～1998年8月、1999年5月～1999年7月3次住院治療。

2方法

住院采用中西醫(yī)綜合治療方案：①扶雙拐避免下肢負(fù)重，功能康復(fù)鍛煉。②活血化瘀中藥（活血健骨片，4片，3/d，口服）。③中草藥浴療1次/d，中草藥熏 1次/d。④金葡液注射，400 U，2 ml/次，股骨頭骨膜下注射，1次/周，7次為一療程，可連續(xù)注射。⑤下肢按摩，1次/d。⑥髖關(guān)節(jié)電腦中頻脈沖治療，1次/d。

3結(jié)果（圖1～圖4）

1999年7月查體：無(wú)跛行，左側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，左側(cè)髖關(guān)節(jié)功能：直腿抬高95°，屈曲120°，外展40°，內(nèi)收30°，內(nèi)旋35°，外旋45°，后伸15°，總和275°。治療時(shí)間2年，股骨頭壞死癥狀消失，2008年患者上高中，學(xué)習(xí)生活正常。

4討論

小兒股骨頭缺血性壞死病治療目的在于減輕臨床癥狀、改善髖關(guān)節(jié)功能、預(yù)防病變進(jìn)行性加重，使股骨頭能獲得良好的包容，獲得生物學(xué)塑形而恢復(fù)原有的形狀，防止股骨頭畸形，繼發(fā)退行性關(guān)節(jié)炎。

活血化瘀藥物的藥理共性是：①擴(kuò)張血管，防止血液凝固或抑制血小板黏附和聚集，預(yù)防血栓形成。②增加纖維蛋白溶解活性，促進(jìn)血栓溶解。③改善血液流變性的異常，防止血液“濃”、“黏”、“聚”的出現(xiàn)。④抑制血小板黏附作用、聚集作用、釋放作用。⑤可促進(jìn)毛細(xì)血管的再生，激活成骨細(xì)胞的分化增殖，加速骨組織修復(fù)的作用[2]。

金葡液為金黃色葡萄球菌的代謝產(chǎn)物，其主要成分由蛋白質(zhì)、多肽、18種氨基酸和凝固酶組成，經(jīng)證實(shí)具有促進(jìn)骨骼發(fā)育作用，是一種典型的超級(jí)抗原(SAg)，在免疫應(yīng)答中能刺激人體中T細(xì)胞的增殖，使之產(chǎn)生大量細(xì)胞因子（如IFN、TNF、IL-1和IL-2等）和細(xì)胞毒，能促進(jìn)組織有絲分裂，使堿性磷酸酶增加，毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張，從而改善供應(yīng)及局部的軟組織新代謝。通過(guò)多種生物活分子，如酶和生長(zhǎng)因子等協(xié)同作用，調(diào)節(jié)人體機(jī)能，使人體被“激發(fā)”處于最佳狀態(tài)，促進(jìn)骨折區(qū)大量微血管增生，促進(jìn)細(xì)胞周圍及本身血運(yùn)增加，從而提供豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，激活骨細(xì)胞代謝，加速新骨形成[3]。臨床應(yīng)用金葡液注射液治療兒童股骨頭缺血性壞死，因該藥含有的多種生物活性物質(zhì)在注射后引發(fā)局部無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，而介導(dǎo)炎癥的主要細(xì)胞是巨噬細(xì)胞。巨噬細(xì)胞分泌的腫瘤生長(zhǎng)因子(TNP)和炎癥中的成纖維生長(zhǎng)因子(PGF)均是強(qiáng)有力的血管生長(zhǎng)因子，能促進(jìn)局部毛細(xì)血管生長(zhǎng)，增加血流量，改善股骨頭缺血障礙和新骨的生成。

拄拐杖的目的是為了支持身體的平衡和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，應(yīng)用拐杖支持部分負(fù)重，減輕患髖的負(fù)荷，是減輕癥狀，延緩股骨頭結(jié)構(gòu)損害的最好措施，為保護(hù)性負(fù)重，是最低限度的干預(yù)性治療。拐杖通過(guò)一個(gè)較長(zhǎng)的杠桿力臂，拐杖著地時(shí)產(chǎn)生的推力可代替髖關(guān)節(jié)的壓力，降低股骨頭的負(fù)荷力。在股骨頭缺血性壞死的血供重建期（再生修復(fù)期），是防止股骨頭壓縮，發(fā)生蕈狀變形極為重要的和最有效的方法。

髖關(guān)節(jié)活動(dòng)主要是“搖筋骨、動(dòng)肢節(jié)以行氣血”，使心血管系統(tǒng)作出的支持反應(yīng)，通過(guò)血液再分配，改善血流量，使活動(dòng)的肌肉比“靜息”肌肉增加4～5倍血流量。髖關(guān)節(jié)反復(fù)活動(dòng)，可促使缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)形成，對(duì)促進(jìn)股骨頭壞死病變修復(fù)、髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是一種有效的輔助治療方法。值得注意的是進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動(dòng)要患兒及家長(zhǎng)耐心配合，主動(dòng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展和屈曲運(yùn)動(dòng)等康復(fù)功能鍛煉，循序漸進(jìn)，活動(dòng)幅度由小到大，次數(shù)由少到多，時(shí)間由短到長(zhǎng)，動(dòng)靜結(jié)合。有助于改善血運(yùn)和防止關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，促進(jìn)功能恢復(fù)。

通過(guò)減輕下肢負(fù)重，功能鍛煉，在中藥內(nèi)服和外用的基礎(chǔ)上，加用股骨頭骨膜下注射金葡液等中西醫(yī)綜合治療，明顯縮短治療時(shí)間，加快了治愈時(shí)間，從而減少了股骨頭畸形和后期的退行性骨關(guān)節(jié)炎。

參考文獻(xiàn)

1劉利君，彭明惺.兒童股骨頭缺血性壞死的治療[J].臨 床小兒外科雜志，2004，3(5):376

2鄧愛民.兒童股骨頭缺血性壞死的早期診斷與處理[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，6(10)：1112-1114

骨盆修復(fù)的最佳方法范文第3篇

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤突出癥； 牽引； 骨痛散； 功能鍛煉

[中圖分類號(hào)] R247.9[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-08-001-02

自2006年以來(lái)，牽引、配合中藥“骨痛散”治療、功能鍛煉等方法治療腰椎間盤突出癥150例，療效滿意，方法簡(jiǎn)單易推廣使用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組150例，男83例，女67例；年齡16-57歲，平均35歲；有明顯外傷史及腰部扭傷史90例，無(wú)明顯外傷史、癥狀緩慢進(jìn)展者60例；病史最長(zhǎng)15年，最短10h；普通X線片示腰椎椎體骨質(zhì)增生91例，同時(shí)提示椎間病變55例，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)59；例腰腿痛癥狀以左側(cè)為主87例，右側(cè)為主52例，雙側(cè)均有癥狀者6例，單純腰痛者9例。結(jié)合臨床癥狀、體征與X線、CT檢查確診突出部位分布如下：L4、5突出119例，L5-S1突出27例，L3、4突出2例，L4、5，L5-S1同時(shí)突出2例。治愈最短11天，最長(zhǎng)40天，平均18天。

1.2 方法

1.2.1 骨盆牽引法 病人仰臥于硬板床上，床腳墊高20cm，使頭低腳高，這樣可借體重作為反牽引，骨盆處捆上固定帶，采用持續(xù)牽引，用具包括：骨盆牽引帶，繩、滑車、滑車固定架及重砣。每次牽引30min-1h，每日上、下午各牽引一次，重量應(yīng)根據(jù)患者病情、體格和肌肉發(fā)達(dá)情況而定。以不使患者疼痛為標(biāo)準(zhǔn)，一般雙下肢每側(cè)重量約5-10kg一般患者在牽引最初幾天癥狀迅速減輕，第2周末達(dá)到應(yīng)有療效，第3周為鞏固階段。若第1周癥狀無(wú)明顯減輕，則可將重量適當(dāng)增大牽引重量為1/3-1/2體重；若仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，則初步判斷牽引，無(wú)效停止?fàn)恳Ｃ?周為一療程，每療程間隔5-6日，可進(jìn)行2-3療程。為了鞏固療效，牽引后應(yīng)臥床，同時(shí)配合做腰背肌功能鍛煉及理療。

1.2.2 中醫(yī)治療腰椎間盤突出 椎間盤突出癥是由于肝腎精血虧虛,筋脈失養(yǎng)，致使椎間盤彈性退化，修復(fù)減弱，纖維環(huán)破裂而突出致有瘀之癥。那么治療當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)肝腎，活血舒筋為主結(jié)合兼癥施治。我多年自擬方用“骨痛一號(hào)”，“骨痛二號(hào)”，“骨痛三號(hào)”散劑組合治療由于椎間盤突出或膨出或骨刺引起的坐骨神經(jīng)痛；單純性坐骨神經(jīng)痛，取得了良好的臨床效果，主方藥為“骨痛一號(hào)”方，組成；狗脊20g:續(xù)斷20g、制杜仲20g、當(dāng)歸10g，赤芍30g、元胡10g，白芷10g，乳香10g，沒藥10g，制川烏15g、木瓜10g、川牛膝20g；根據(jù)不同癥狀，當(dāng)以辨癥施治。劇痛加“骨痛二號(hào)”，組成為血竭10g，炙山甲10g，地鱉蟲10g，全蟲10g等藥組成；以腎虛為主者加用“骨痛三號(hào)”，組成；熟地20g、枸杞20g，菟絲子20g，鹿角膠15g，山芋10g等藥構(gòu)成上方臨癥組合共為粉末溫開水送服，日服二次每次10克，一月為一療程。無(wú)禁忌，特殊體質(zhì)除外。中藥散劑適合此病各期服用，對(duì)麻木和疼痛癥狀治療效果突出。

1.2.3 休息與功能鍛煉 經(jīng)上述治療疼痛漸緩解后(一般約需2-3周)囑患者進(jìn)行加強(qiáng)腰背肌及腹肌鍛煉，多采用“拱橋式”和“飛燕式”鍛煉，以患者不感覺疲勞為度。嚴(yán)格臥硬板床：所有患者均臥硬板床休息，時(shí)間1-2個(gè)月。

2 結(jié)果 對(duì)150例腰椎間盤突出癥進(jìn)行治療和觀察。治愈128例，占86%；有效14例，占9%；無(wú)效8例，占5%。總有效率為95%。結(jié)論：非手術(shù)治療可提高腰椎間盤突出癥的治愈率。療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：治療后脊柱側(cè)彎矯正，生理曲度恢復(fù)，腰腿痛消失，感覺恢復(fù)正常，直腿抬高試驗(yàn)陰性。

骨盆修復(fù)的最佳方法范文第4篇

[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷； 救治； 口腔頜面部； 多發(fā)傷

[中圖分類號(hào)] R 782.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2015.03.001

[Abstract] Multiple trauma management requires the application of modern trauma care theories. Optimal treatment results can be achieved by reinforcing cooperation and stipulating a treatment plan together with other disciplines. Based on modern theories in trauma care and our understanding of the theoretical points， this paper analyzes the injury assessment strategies and methods in oral and maxillofacial multiple trauma management. Moreover， this paper discusses operating time and other influencing factors as well as proposed definitive surgical timing and indications in comprehensive management of oral and maxillofacial multiple trauma patients associated with injuries in other body parts. We hope that this paper can help stomato-logical physicians deepen their understanding of modern trauma care theories and improve their capacity and results in the treatment of oral and maxillofacial multiple trauma.

[Key words] trauma； treatment； oral and maxillofacial； multiple trauma

機(jī)體在單一機(jī)械致傷因素作用下，同時(shí)或相繼遭受2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。由于高速交通工具的普及，多發(fā)傷的發(fā)生率在交通事故傷中高達(dá)65%。多發(fā)傷致傷能量大，傷情涉及多系統(tǒng)、多臟器和多個(gè)部位，具有傷情重、病情復(fù)雜、變化迅速、臨床診斷困難、需要多學(xué)科協(xié)同救治等特征，若處理不及時(shí)或處理不當(dāng)將直接威脅患者的生命[1]。

筆者[2]曾對(duì)4 869例口腔頜面部創(chuàng)傷病例研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)傷1 524例，占全部創(chuàng)傷患者的31.3%。在口腔頜面部多發(fā)傷救治中，須遵循現(xiàn)代創(chuàng)傷救治理念，在生命救治和系統(tǒng)損傷救治的同時(shí)，對(duì)頜面部損傷準(zhǔn)確診斷、及時(shí)救治。

1 現(xiàn)代創(chuàng)傷救治理念

1.1 黃金1小時(shí)原則和時(shí)效救治

黃金1小時(shí)（golden hour）救治理念來(lái)源于第一次世界大戰(zhàn)后的戰(zhàn)創(chuàng)傷救治總結(jié)。該理念的核心就是：在生存與死亡之間存在一個(gè)黃金1小時(shí)，如果患者傷情嚴(yán)重，醫(yī)務(wù)工作者或救護(hù)人員只有不到1 h的時(shí)間爭(zhēng)取患者生存；如果未得到及時(shí)的醫(yī)療干預(yù)，患者即使不是在那段時(shí)間內(nèi)死亡，但是在那1 h內(nèi)發(fā)生于患者體內(nèi)的損傷改變已不可逆轉(zhuǎn)，患者可能在隨后的時(shí)間死于繼發(fā)性損傷[3]。

時(shí)效救治是軍隊(duì)?wèi)?zhàn)時(shí)醫(yī)療保障的基本原則，是指按照戰(zhàn)傷救治的時(shí)效規(guī)律，在最佳救治時(shí)機(jī)采取最適宜的救治措施，以達(dá)到最佳救治效果的保障原則和工作方法。時(shí)效救治的基本內(nèi)容是做到及時(shí)、適宜和高效救治。及時(shí)救治是指救治技術(shù)措施的實(shí)施越早越好，特別是患者的急救和確定性治療措施越早越好，在特殊環(huán)境條件下即使不能在最早時(shí)間實(shí)現(xiàn)，也必須盡最大的努力在最佳黃金時(shí)間段完成。在技術(shù)措施的運(yùn)用上，必須判斷患者即時(shí)的首要需求，立即實(shí)施特定環(huán)境條件下的急救措施，在患者傷情變化的有限時(shí)間內(nèi)采用急救技術(shù)措施。適宜救治是根據(jù)戰(zhàn)場(chǎng)特殊環(huán)境和批量患者的救治要求，分工、分階段、連續(xù)組織實(shí)施救治，在不同的地點(diǎn)和不同的時(shí)間段采取不同的救治措施。在批量患者到來(lái)、救治環(huán)境不穩(wěn)定時(shí)，不允許開展各種復(fù)雜、精細(xì)、耗時(shí)的大型手術(shù)以及完善的專科治療，只能進(jìn)行緊急救命、清創(chuàng)手術(shù)和抗休克處理，避免個(gè)體救治影響群體救治時(shí)效的現(xiàn)象發(fā)生。高效救治是以追求救治效率和最佳救治效果為主導(dǎo)，組織與部署救治力量、選擇與運(yùn)用救治技術(shù)、選擇與把握后送時(shí)機(jī)、配置與使用救治器材，提高救治有效時(shí)機(jī)的利用率，使技術(shù)運(yùn)用和時(shí)間利用達(dá)到最佳組合，達(dá)到最佳的救治效果。救治中要把患者特別是重患者得到救治的時(shí)間和救治時(shí)機(jī)作為組織救治工作的核心要素，把降低傷亡率作為全體衛(wèi)生人員的共同追求目標(biāo)，正確處理個(gè)體救治與群體救治的關(guān)系，力求在整體救治上達(dá)到最佳效果[4]。

1.2 高級(jí)創(chuàng)傷生命支持

高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（advanced trauma life support，ATLS）是美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則和最新研究成果制定的為了快速拯救創(chuàng)傷患者的救治指南。ATLS的創(chuàng)立和發(fā)展，促進(jìn)了專業(yè)化的創(chuàng)傷急救模式的發(fā)展和轉(zhuǎn)變，其強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷救治的每一個(gè)環(huán)節(jié)，注重救治的系統(tǒng)性和整體性，縮短了救治時(shí)間，提高了救治效果[3]。

ATLS以迅速、正確、有效地處置傷情，最大限度的挽救患者生命為目的。其目標(biāo)是使每個(gè)醫(yī)生，即使是基層醫(yī)療單位的醫(yī)生，也具備有效評(píng)估和處置多發(fā)傷患者的能力。ATLS培訓(xùn)后的醫(yī)生，應(yīng)該能夠在很短時(shí)間內(nèi)正確評(píng)估創(chuàng)傷患者，做出診斷和鑒別診斷，識(shí)別并及時(shí)處理威脅生命的首要危害，并能在有限條件下使患者維持生命體征平穩(wěn)，為后續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)治療提供保障。ATLS培訓(xùn)內(nèi)容依據(jù)創(chuàng)傷后威脅患者生命的嚴(yán)重程度分為初期處置和延期或后期處置的項(xiàng)目。重大事故優(yōu)先處理原則：當(dāng)受傷患者和嚴(yán)重程度不超過(guò)醫(yī)務(wù)人員處理能力時(shí)，優(yōu)先處理病情危重、多發(fā)創(chuàng)傷患者；當(dāng)受傷患者和嚴(yán)重程度超出醫(yī)務(wù)人員處理能力時(shí)，優(yōu)先處理耗時(shí)短、所需醫(yī)療人力與設(shè)備少的創(chuàng)傷患者。在重癥患者的急救中，確認(rèn)初期救治原則：優(yōu)先處理最危及患者生命的情況，不必因診斷不明確而延誤有效的救治，且病史在首次評(píng)估和診治中不是必須的。救治中依照首次評(píng)估、復(fù)蘇與急救、二次評(píng)估和專科治療的順序進(jìn)行救治。專科手術(shù)救治原則是：救治生命第一，保存器官、肢體第二，維護(hù)功能第三。為使緊急情況下醫(yī)護(hù)人員能夠按照正確的順序及方法做出診斷和處置，不致誤診和延誤，ATLS依照ABCDE列出首次急救評(píng)估中優(yōu)先救治程序。A：維持氣道與頸椎保護(hù)（airway maintenance with cervical protec-tion），B：呼吸與通氣支持（breathing with ventila-tion），C：循環(huán)與出血（circulation with heamorr-hage），D：功能殘疾和神經(jīng)狀況（disability and neu-rological status），E：暴露與保暖（exposure/envi-ronment）。在二次評(píng)估中，依照AMPLE進(jìn)行判定。A：過(guò)敏（allergies），M：藥物（medications cur-rently used），P：既往史/是否懷孕（past illnesses/pregnancy），L：傷前最后一次飲食情況（last meal），E：事故/環(huán)境對(duì)創(chuàng)傷的影響（events/enviroment related to the injury）。依照評(píng)估流程和救治順序，可使醫(yī)生對(duì)復(fù)雜創(chuàng)傷患者的傷情和處置進(jìn)行迅速而全面的把握。ATLS的特點(diǎn)包括以下幾點(diǎn)。1）注重細(xì)節(jié)：如氣管插管中，既有明確的適應(yīng)證和詳細(xì)步驟，還假設(shè)每個(gè)創(chuàng)傷患者都有頸椎受傷的可能，需在頸托保護(hù)下插管，避免加重可能存在的頸椎損傷。2）強(qiáng)調(diào)合作：其理念是即使只有一名醫(yī)生和一名護(hù)士，也是一個(gè)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)中除了具備必須的知識(shí)和技能外，明確領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)助分工非常重要。這樣可同時(shí)處置，提高效率，縮短搶救時(shí)間。3）規(guī)范程序：嚴(yán)格按照ABCDE的順序逐步搶救，一旦發(fā)現(xiàn)搶救措施未達(dá)到預(yù)期效果必須從頭重新救治，同時(shí)規(guī)定在主要救治措施完成前不能進(jìn)入次要救治措施。這樣可使醫(yī)護(hù)人員在救治中隨時(shí)保持清晰的思路，減少反應(yīng)時(shí)間。4）統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：救治人員之間可以快捷、準(zhǔn)確地交流、配合與溝通。在戰(zhàn)創(chuàng)傷和極端復(fù)雜的災(zāi)難環(huán)境中，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)不僅能節(jié)約時(shí)間，合理利用醫(yī)療資源，也可保證每個(gè)患者得到相同標(biāo)準(zhǔn)的治療，為后送和轉(zhuǎn)運(yùn)贏得時(shí)間與機(jī)會(huì)[5-6]。

1.3 損傷控制外科

損傷控制外科（damage control surgery，DCS）是指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，待機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、患者安全度過(guò)創(chuàng)傷急性反應(yīng)期以后，再行二次確定性手術(shù)的治療方式。損傷控制外科概念1983年首先由美國(guó)Emory大學(xué)醫(yī)學(xué)院Harlan Stone等學(xué)者提出，認(rèn)為在創(chuàng)傷早期施行簡(jiǎn)單的外科手術(shù)進(jìn)行損傷控制，可挽救原來(lái)認(rèn)為不可挽救的危重患者[3]。

損傷控制含意是既控制原發(fā)損傷造成的出血、污染，又控制手術(shù)本身帶來(lái)的損傷，保存生命，為后續(xù)救治創(chuàng)造條件。損傷控制理念改變了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者一定要在首次手術(shù)進(jìn)行確定性手術(shù)的概念，更注重創(chuàng)傷后的臨時(shí)生命救護(hù)和控制病理生理改變。目前損傷控制外科從早期應(yīng)用于腹部創(chuàng)傷逐步發(fā)展到其他外科，特別是在嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用，有效降低了患者病死率。損傷控制外科是包含治療全過(guò)程的一種理念，絕非單純的針對(duì)控制創(chuàng)傷或病變而言，更非單純指手術(shù)處理，故應(yīng)用“外科”一詞而不是“手術(shù)”。進(jìn)一步的理解應(yīng)該是既控制原發(fā)傷、病，又控制復(fù)蘇以及醫(yī)療操作對(duì)已經(jīng)受損的機(jī)體的損傷。手術(shù)操作無(wú)疑應(yīng)是有益于患者的一種手段，在經(jīng)過(guò)準(zhǔn)備、機(jī)體生理功能基本正常的情況下，手術(shù)可去除病變，修復(fù)組織。然而對(duì)已經(jīng)受到傷、病嚴(yán)重打擊的患者，生理狀態(tài)已出現(xiàn)失衡的情況下，原認(rèn)為是必須進(jìn)行的操作，卻可能使已不平衡的生理狀態(tài)更加失衡，甚至使患者進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)的損傷狀態(tài)。總之，損傷控制外科的含義是迅速控制復(fù)雜、危及傷病員生命的傷情，利于抗休克和復(fù)蘇，避免過(guò)多操作和過(guò)長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間增加損傷，減輕二次打擊，也就是既要控制原發(fā)損傷，又要控制后繼的（醫(yī)源性）損傷，但絕不是在手術(shù)中“適可而止”，而是在術(shù)前就有周密計(jì)劃。并非所有創(chuàng)傷患者均需實(shí)行損傷控制外科，實(shí)行損傷控制外科既要取決于創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，又要預(yù)先作出判斷，依照損傷控制外科原則，方能取得重型創(chuàng)傷患者的理想救治效果[7-9]。

2 口腔頜面部多發(fā)傷救治

2.1 口腔頜面部多發(fā)傷救治中的緊急傷情評(píng)估

口腔頜面部多發(fā)傷患者不僅存在局部損傷，還伴發(fā)身體其他部位的損傷，常涉及多系統(tǒng)、多器官和多部位，需多學(xué)科聯(lián)合急診處置。為了做到早期處置和正確處置，救治過(guò)程中的傷情評(píng)估非常重要。多發(fā)傷創(chuàng)傷患者的傷情評(píng)估在初期急救和院前急救時(shí)已經(jīng)開始實(shí)施，嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的早期死亡大都發(fā)生在傷后30 min內(nèi)，若能在傷后5～10 min 內(nèi)給予救命性措施，傷后30 min內(nèi)給予醫(yī)療急救，則18%～25%患者的生命可獲得挽救。由于多發(fā)傷搶救的緊迫性，救治中各個(gè)階段的評(píng)估均可能發(fā)生漏診。回顧性分析發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)漏診或診斷延遲占8%～10%，尤其是從急診科直接送入ICU或手術(shù)室的患者中漏診可高達(dá)50%，死亡的多發(fā)傷患者中嚴(yán)重出血漏診率最高。存活患者中每例平均漏診1.3處損傷， 其中骨關(guān)節(jié)損傷約占75%。如果患者首先發(fā)現(xiàn)存在骨折，常增加其他損傷的漏診率。胸腹腔臟器損傷漏診也較多見，主要是肝、脾、腸道和血管損傷等，其中膈肌損傷漏診報(bào)道較多，可能與其漏診導(dǎo)致的嚴(yán)重后果有關(guān)，嚴(yán)重多發(fā)傷中66%的膈肌損傷不能及時(shí)診斷，其死亡率達(dá)7%～40%。漏診可發(fā)生于多發(fā)傷救治的各個(gè)環(huán)節(jié)，約15%發(fā)生在急診科、手術(shù)室或ICU緊急救治、初次評(píng)估時(shí)，25%發(fā)生在緊急救治后ICU或外科病房行二次評(píng)估時(shí)，50%是在外科病房進(jìn)行第3次評(píng)估時(shí)。早期剖腹探查后仍有約40%患者發(fā)生漏診，此類患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別達(dá)80%和15%。漏診的主要原因之一是醫(yī)生對(duì)多發(fā)傷的認(rèn)識(shí)缺乏整體觀念，由于我國(guó)多數(shù)醫(yī)院未設(shè)立集中收治創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷外科病房，多發(fā)傷患者可能被骨科、神經(jīng)外科或普通外科等專科收治， 專科醫(yī)生對(duì)本科損傷更為重視和熟悉， 常易忽視不明顯的非本專科損傷。一組肌肉骨骼創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷救治報(bào)道中，患者收入矯形外科的漏診率為10%，收入其他急診內(nèi)科及外科為16%，而收入口腔等科室的則高達(dá)46%。上述數(shù)據(jù)表明口腔頜面外科醫(yī)生在頜面部多發(fā)傷患者的救治中必須有機(jī)體全局觀念、系統(tǒng)救治觀念、重要器官評(píng)估觀念，否則伴發(fā)損傷的漏診、漏治的后果是致命的[10-11]。

在不影響頜面?zhèn)戎芜^(guò)程和救治結(jié)局的前提下，盡早確診是頜面部多發(fā)傷傷情評(píng)估的基本原則。如穩(wěn)定性骨盆骨折不需緊急處理，可數(shù)天后攝片確診；不穩(wěn)定性骨盆骨折則需要緊急控制出血和處理伴隨的盆腔臟器損傷，應(yīng)緊急影像學(xué)評(píng)估處理；張力性氣胸甚至不能等待胸片檢查而須盡早穿刺減壓閉式引流。常用的系統(tǒng)評(píng)估方法有以下幾方面。1）根據(jù)致傷機(jī)制進(jìn)行初步評(píng)估：詳細(xì)、全面地了解損傷機(jī)制有助于多發(fā)傷的傷情評(píng)估，如機(jī)動(dòng)車中彈出、同車乘客有死亡、救出時(shí)間超出20 min、二樓以上的墜落傷、行人被機(jī)動(dòng)車撞擊等都提示嚴(yán)重傷的可能；沒有系安全帶的司機(jī)和乘客易發(fā)生頭面部損傷、抵于方向盤常傷及胸腹部；兒童墜落常為顱腦傷等。2）通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)行精確評(píng)估：現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展為多發(fā)傷救治奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用影像學(xué)技術(shù)能從根本上降低延遲和漏診的風(fēng)險(xiǎn)，磁共振、CT、同位素掃描能將其他檢查漏掉的骨折發(fā)現(xiàn)率增加25%。3）采用CRASH PLAN系統(tǒng)規(guī)范評(píng)估：多發(fā)傷的損傷部位可能從頭到腳，查體和輔助檢查不可能做到面面俱到，應(yīng)該進(jìn)行突出重點(diǎn)的系統(tǒng)檢查。公認(rèn)的系統(tǒng)檢診程序是“CRASH PLAN”，其中，C：cardiac，心臟及循環(huán)系統(tǒng)；R：respration，胸部及呼吸系統(tǒng)；A：abdomen，腹部；S：spinal，脊柱；H：head，頭部；P：pelvis，骨盆；L：limb，肢體；A：arteries，動(dòng)脈；N：nerve，神經(jīng)。按此順序不會(huì)遺漏重要部位，可以及早發(fā)現(xiàn)和確定可能存在的伴發(fā)損傷，減少漏診率。4）復(fù)蘇無(wú)效時(shí)要進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估：沒有明顯外出血的患者，復(fù)蘇甚至剖腹手術(shù)后失血體征無(wú)明顯改善，患者仍有面色蒼白、大汗、心動(dòng)過(guò)速、呼吸加快、脈壓縮小、低血壓和尿量減少等癥狀和體征，靜脈補(bǔ)液無(wú)反應(yīng)和不能維持生命體征穩(wěn)定時(shí)，提示有繼續(xù)失血的情況，通常應(yīng)重點(diǎn)檢查胸部是否存在延遲性胸腔出血，有無(wú)心臟壓塞等；是否存在腹膜后血管、臟器損傷導(dǎo)致的血腫；肝、脾及胃腸道等出血是否已經(jīng)得到有效控制；是否存在不穩(wěn)定的骨盆骨折等。多發(fā)傷漏診和延遲診斷的因素復(fù)雜，沒有哪一項(xiàng)輔助檢查是完美的，多發(fā)傷早期救治中降低漏診率的關(guān)鍵是遵循標(biāo)準(zhǔn)化、高效率的傷情評(píng)估策略，包括致傷機(jī)制、影像學(xué)、CRASH PLAN、重點(diǎn)及動(dòng)態(tài)評(píng)估[12-14]。

2.2 口腔頜面部多發(fā)傷患者的專科救治時(shí)機(jī)和影響

因素

依照ATLS原則，口腔頜面部損傷主要與維持呼吸道通暢相關(guān)，但是急救處置中快速氣管插管或氣管切開即可有效地保持呼吸道通暢，可以不需要頜面外科醫(yī)生參與。面頸部大血管損傷后發(fā)生的有生命威脅的出血需緊急救治，但是除頸動(dòng)脈損傷外，常規(guī)的壓迫、鉗夾方法即可以基本有效地控制出血，也可以不需要頜面外科醫(yī)生參與。現(xiàn)代戰(zhàn)傷中更是如此，初期救治中危及生命的救治比和平時(shí)期的損傷救治更為緊迫，軍隊(duì)救護(hù)的外科策略更重要的是損傷控制而不是確定性修復(fù)。因此口腔頜面部損傷的診斷和救治常常在患者的生命體征和機(jī)體系統(tǒng)狀況穩(wěn)定后的二次評(píng)估中才涉及，順序甚至排在肢體骨折處理之后，因此口腔頜面外科醫(yī)生在多發(fā)傷初期急救中的作用往往被忽視。特別是當(dāng)口腔頜面外科醫(yī)生在重型多發(fā)傷患者救治中主動(dòng)參與不夠時(shí)，更是如此。依照現(xiàn)代創(chuàng)傷救治理念，口腔頜面外科醫(yī)生應(yīng)該、也能夠在多發(fā)傷救治中發(fā)揮重要作用。筆者曾主持和參與診治了1例車禍傷導(dǎo)致右側(cè)頸動(dòng)脈破裂的患者，傷后頸部壓迫止血后立即送至醫(yī)院急診科，口腔科醫(yī)生會(huì)診后決定急診手術(shù)，抗休克同時(shí)1 h內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室清創(chuàng)、探查，修補(bǔ)頸動(dòng)脈破裂口（頸動(dòng)脈1/2斷離），患者痊愈出院。

Perry等[15-16]認(rèn)為，ATLS原則忽視了初期救治中頜面部損傷的救治，他認(rèn)為重型多發(fā)傷的初期救治中，在考慮系統(tǒng)損傷整體救治的同時(shí)，也要對(duì)口腔頜面部進(jìn)行局部處理。1）呼吸道的評(píng)價(jià)和處理：通過(guò)直接觀察呼吸狀況可做出明確判斷，也是最基本的判定方法。但是要注意牙齒脫落、口內(nèi)義齒、口咽部出血、組織移位、血腫等對(duì)呼吸道的影響。患者也可發(fā)生突然的意料之外的嘔吐，會(huì)加重和造成梗阻。使用保護(hù)頸椎的頸托可能妨礙頜面部傷區(qū)處置并影響張口，在下頜骨骨折患者可能對(duì)呼吸道的通暢有潛在威脅，應(yīng)予重視。2）頜面部致命性出血：頜面部損傷時(shí)很少發(fā)生危及生命的、難以處置的出血。出血發(fā)生率為1.25%～11%，主要血管是頜內(nèi)動(dòng)脈及其分支，出血部位常在口鼻腔處，難以采用填塞、壓迫和血管結(jié)扎方法處置。如果患者同時(shí)發(fā)生雙側(cè)的頜內(nèi)動(dòng)脈出血，可能是致命的，需緊急救治。傳統(tǒng)的治療方法是采用雙側(cè)頸外動(dòng)脈結(jié)扎止血，但是由于顱底Willis環(huán)的側(cè)支循環(huán)，難以有效控制出血。同時(shí)在損傷狀況下，也不便進(jìn)行雙側(cè)頸部手術(shù)。因此超選擇性血管栓塞技術(shù)已成為重要的選擇方法，該方法可同時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行多處出血血管的栓塞，并且可以重復(fù)應(yīng)用。3）致盲性損傷的評(píng)估：因眼球、視覺通路損傷造成患者失明是非常嚴(yán)重的損傷狀況，影響患者的生存質(zhì)量，應(yīng)在初期救治中充分重視。盡管在ATLS的初期救治原則中未直接涉及相關(guān)檢查，但在頜面部初期處置中，應(yīng)迅速判明是否存在因頜面部骨折錯(cuò)位造成眶尖區(qū)視神經(jīng)挫傷的情況。4）損傷控制外科原則的應(yīng)用：初期救治中為確保生命救治的優(yōu)先，減少重傷患者的麻醉時(shí)間，利于系統(tǒng)損傷狀況的恢復(fù)，不可能進(jìn)行面部骨折的確定性手術(shù)治療，應(yīng)分階段進(jìn)行處置。生命緊急救治階段，側(cè)重保持呼吸道通暢、控制威脅生命的出血和視力保存；系統(tǒng)狀況穩(wěn)定后的傷后數(shù)小時(shí)，可以對(duì)嚴(yán)重開放性、污染性傷口清創(chuàng)處理；面部挫裂傷、部分單純面骨骨折，可在傷后24 h內(nèi)進(jìn)行處理；復(fù)雜的面骨骨折的確定性專科手術(shù)，可以延遲24 h以上甚至數(shù)周以后，待其他系統(tǒng)損傷或重要臟器損傷得到有效救治后再考慮實(shí)施[6]。

2.3 多發(fā)傷救治中口腔頜面?zhèn)麑？拼_定性手術(shù)適應(yīng)

證

目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，在面骨骨折的專科處理中，確定性的骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)在患者全身狀況穩(wěn)定后盡早實(shí)施，方可獲得理想的面形框架、容貌和口頜功能恢復(fù)。多發(fā)傷患者復(fù)雜面骨骨折專科確定性手術(shù)的時(shí)間，應(yīng)在患者全身狀況穩(wěn)定，其他重要臟器損傷得到有效治療后盡早進(jìn)行。但目前的臨床實(shí)踐中，對(duì)于伴發(fā)多系統(tǒng)損傷的頜面?zhèn)颊撸婀枪钦鄣膶？铺幹猛艿窖诱`，錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī)，影響治療效果。筆者[2]曾對(duì)4所大型綜合性醫(yī)院口腔科收治的4 869例口腔頜面部創(chuàng)傷患者進(jìn)行回顧性臨床研究，發(fā)現(xiàn)伴發(fā)其他傷共1 524例，占全部創(chuàng)傷患者的31.3%，占面骨骨折患者的45.3%。伴發(fā)傷中最多的是顱腦傷，包括顱骨骨折、腦挫傷、顱內(nèi)血腫等，共570例，占其中的37.4%，其次是肢體損傷，包括各種類型的肢體骨折，共545例，占其中的35.8%，其他部位傷依次為胸部、眼、脊柱和腹部。胸部損傷主要為肋骨骨折和肺挫傷，眼損傷主要為眼球挫傷、裂傷和視神經(jīng)挫傷，脊柱損傷主要為錐體骨折和脫位，腹部損傷多為腹部臟器挫傷。面骨骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)經(jīng)與伴發(fā)損傷相關(guān)科室會(huì)診后確定，其中74%的伴發(fā)顱腦傷患者，在傷后28 d內(nèi)行面骨骨折手術(shù)治療；伴發(fā)肢體損傷的患者，分別有19.8%、17.1%、19.2%、13.7%、20.0%在傷后6 h、傷后3～7 d、傷后7～14 d、傷后14～28 d和傷后28 d后不同時(shí)間段行面骨骨折手術(shù)治療；39.6%的胸部伴發(fā)傷和45.5%的腹部伴發(fā)傷患者，均在傷后28 d后行面骨骨折手術(shù)治療；伴有頸椎損傷的患者，76.9%在傷后28 d后行面骨骨折確定性手術(shù)；76.2%的伴發(fā)眼損傷患者于傷后7 d內(nèi)進(jìn)行了面骨骨折手術(shù)治療。面骨骨折手術(shù)延誤的原因是：1）急診科、骨科等其他專科醫(yī)生對(duì)面骨骨折早期處置的重要性認(rèn)識(shí)不足；2）患者對(duì)面骨骨折救治的重要性認(rèn)識(shí)不足；3）不在同一解剖區(qū)域，難以同時(shí)手術(shù)；4）患者傷情過(guò)重（如重型顱腦傷、胸腹腔臟器損傷）；5）患者不宜搬動(dòng)（如頸椎損傷）；6）多學(xué)科協(xié)作不夠。

多發(fā)傷的救治需要多學(xué)科間的密切合作，共同制定救治方案，確定各損傷部位的手術(shù)時(shí)間和順序。但臨床救治中，顱腦和眼損傷與頜面部同在一個(gè)解剖區(qū)域，腦外科、眼科與頜面外科有學(xué)科合作的基礎(chǔ)，易于共同合作、共同救治，而部分視神經(jīng)挫傷是因面中部骨折錯(cuò)位造成，早期骨折段手術(shù)復(fù)位也利于眼損傷恢復(fù)。但骨科、胸外科、腹部外科醫(yī)生對(duì)頜面部損傷認(rèn)識(shí)不足，常忽視頜面部損傷早期救治的重要性，易造成治療延誤。為此需在系統(tǒng)損傷救治的同時(shí)明確口腔頜面部損傷專科確定性手術(shù)適應(yīng)證，盡早實(shí)施確定性的專科治療，減少因手術(shù)延誤造成的損害。筆者研究認(rèn)為，專科手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)證是：1）危及生命的頸部大血管（頸總動(dòng)靜脈、頸內(nèi)外動(dòng)靜脈）破裂、出血，初期急救時(shí)須行修復(fù)或結(jié)扎止血；2）需急診手術(shù)的中型顱腦傷患者，在顱腦傷手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行面骨骨折的復(fù)位固定或顱面骨缺損的Ⅰ期修復(fù)重建；3）初期救治時(shí)非手術(shù)的中型和輕型顱腦傷患者，在患者顱腦傷情穩(wěn)定后，傷后1～3周內(nèi)進(jìn)行面骨骨折的確定性手術(shù)；4）面神經(jīng)損傷盡可能初期清創(chuàng)時(shí)行吻合修復(fù)，否則應(yīng)在患者全身狀況穩(wěn)定后盡早進(jìn)行修復(fù)手術(shù)；5）骨科等其他系統(tǒng)損傷急診手術(shù)的同時(shí)，可以進(jìn)行頜面?zhèn)拇_定性手術(shù)；6）眼損傷患者可在全身狀況穩(wěn)定后盡早與眼科同時(shí)手術(shù)。總之，在患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等全身狀況穩(wěn)定的情況下，大部分頜面多發(fā)傷可以同期或早期進(jìn)行專科處理，但需要有明確的專科確定性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和多學(xué)科間的合作。

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骨盆修復(fù)的最佳方法范文第5篇

關(guān)鍵詞：強(qiáng)直性脊柱炎；疼痛；疾病轉(zhuǎn)歸

目前對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者治療的原則主要是早期給予規(guī)范、程序化的非手術(shù)治療可以控制炎癥，緩解疼痛癥狀，維持正常姿勢(shì)和最佳功能訪置，防止畸形。根據(jù)我科既往研究，腰背肌松解術(shù)可有效緩解強(qiáng)直性脊柱炎患者臨床癥狀并可阻止病情進(jìn)展[1]，但其機(jī)理不明，臨床療效有差別。本課題似將行腰背肌松解術(shù)的強(qiáng)直性脊柱炎患者行病理及免疫組化檢查，根據(jù)病理結(jié)合臨床及影像學(xué)檢查進(jìn)一步分級(jí)，并同疼痛緩解程度及預(yù)后轉(zhuǎn)歸（術(shù)后骨化進(jìn)程）相關(guān)聯(lián)，為臨床上提供準(zhǔn)確強(qiáng)直性脊柱炎干預(yù)時(shí)機(jī)及指導(dǎo)預(yù)后治療，更進(jìn)一步對(duì)腰背肌松解術(shù)緩解強(qiáng)直性脊柱炎的機(jī)制進(jìn)行探討。以下是詳細(xì)報(bào)道。

1資料和方法

1.1臨床資料 我院在2009年11月～2013年4月期間，隨機(jī)選擇40例不同時(shí)期（疾病嚴(yán)重程度不同）強(qiáng)直性脊柱炎患者行腰肌松解手術(shù)，其中男22例，女18例，患者的年齡在45～68歲之間，平均年齡為（55.6±3.2）歲。手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行腰椎正側(cè)位X片、骨盆平片、腰椎MRI檢查、風(fēng)濕3項(xiàng)、HLA-B27等。

1.2方法

局部侵潤(rùn)麻醉成功后，沿脊柱正中，于腰2棘突水平切開皮膚下2cm，沿著棘上韌帶，剝離兩側(cè)椎旁肌，直至顯露兩側(cè)的關(guān)節(jié)突外緣，切取小部分關(guān)節(jié)囊及滑膜組織送病理后，常規(guī)放置引流，縫合切口，術(shù)后第2天下地活動(dòng)，觀察臨床療效。并患者進(jìn)行X線片的檢查。

1.3觀察指標(biāo) 患者疼痛緩解程度；愚者病理結(jié)果并嘗試按臨床+影像學(xué)+病理將患者分級(jí)（疾病嚴(yán)重程度）；觀察BATH強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)性指數(shù)（BASDAI）評(píng)分；BATH強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）；BATH強(qiáng)直性脊柱炎測(cè)量指數(shù)（BASMI）；BATH強(qiáng)直性脊柱炎健康綜合指數(shù)（BAS-G）評(píng)分，得出綜合評(píng)分。

1.4治療效果評(píng)價(jià) 根據(jù)病理大致分為3級(jí)，I級(jí)；早期滑膜炎；II級(jí)中期軟骨破壞；III級(jí)晚期：關(guān)節(jié)強(qiáng)直。根據(jù)術(shù)后疼痛緩解程度及疾病轉(zhuǎn)歸行相關(guān)性研究。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法 對(duì)所有的數(shù)據(jù)都采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析[2]。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示[3]。組間數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2結(jié)果

在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)之后，I級(jí)患者有30例，占75.0%；II級(jí)患者有8例，20.0%；III級(jí)患者有2例，占5.0%。與手術(shù)之前相比，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

況見以下表1。

3討論

強(qiáng)直性脊柱炎是一種多種因素共同參與的慢性炎癥性疾病，其確切的發(fā)病機(jī)制仍不明確，目前尚無(wú)根冶辦法。強(qiáng)直性脊柱炎早期以滑膜炎及關(guān)節(jié)旁骨髓炎為主，晚期出現(xiàn)軟昏內(nèi)骨形成，滑膜關(guān)節(jié)纖維化或骨橋形成。按照紐約或羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)確診強(qiáng)直性脊柱炎，大部病人己到中晚期，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)早己破壞，己錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)期[4]。如果在沒出現(xiàn)骨質(zhì)改變不能明確診斷為強(qiáng)直性脊柱炎的，一般情況下西醫(yī)是不能按強(qiáng)直性脊柱炎治療，但如不積極冶療，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞將使冶療更因難，對(duì)患者傷害更嚴(yán)重[5]。

我科早在1993年就開始了強(qiáng)直性脊柱炎治療，尤其外科干預(yù)（腰背肌松解術(shù)） 緩解強(qiáng)直性脊柱炎有豐富經(jīng)驗(yàn)，且技術(shù)量雄厚，有熟練手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。臨床上提供準(zhǔn)確強(qiáng)直柱脊柱炎干預(yù)時(shí)機(jī)及指導(dǎo)預(yù)后治療，具有良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益[6]。對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者進(jìn)行腰肌松解手術(shù)，能夠有效緩解患者的疼痛情況。患者的疾病得到了有效的患者，在臨床上具有非常好的治療效果，提高了患者的生活質(zhì)量，改善了患者的病情，值得在臨床上進(jìn)行推廣和使用。

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