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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度

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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度范文第1篇

申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

事項(xiàng)依據(jù)

《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》的通知(就勞社醫(yī)發(fā)〔2001〕11號(hào))

辦理對(duì)象及范圍

轄區(qū)內(nèi)營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)

辦理?xiàng)l件

一、符合本市區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃;

二、符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn);

三、遵守國(guó)家及本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定,有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度

1、制定并執(zhí)行符合北京市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的常見(jiàn)病診療常規(guī);

2、有藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用材料、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、病案管理、財(cái)務(wù)等管理制度;

3、準(zhǔn)確提供門(mén)(急)診、住院、單病種費(fèi)用等有關(guān)資料。

四、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及本市面上物價(jià)部門(mén)制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)物價(jià)部門(mén)檢查合格(價(jià)格備案及營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員必須執(zhí)行《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定)。

五、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定,建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度,配備專(zhuān)(兼)職管理人員及專(zhuān)用設(shè)備。

1、根據(jù)業(yè)務(wù)量配備合理數(shù)量的專(zhuān)(兼)職管理人員,并有主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室;

2、配備必要的計(jì)算機(jī)等設(shè)備,滿(mǎn)足醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)要求;

3、及時(shí)準(zhǔn)確提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的有關(guān)資料和報(bào)表;

4、執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法;

5、參加醫(yī)療保險(xiǎn)藥品管理的監(jiān)測(cè)網(wǎng)。

六、嚴(yán)格控制門(mén)診人次費(fèi)用、住院人次費(fèi)用、日均住院費(fèi)用、平均住院日等。

七、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(對(duì)內(nèi)服務(wù))醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人數(shù)的要求,按照《關(guān)于認(rèn)定在京中央機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及北京市屬機(jī)關(guān)、事業(yè)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)事項(xiàng)的通知》(京醫(yī)保發(fā)[2001]13號(hào))和《關(guān)于認(rèn)定在京中央企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)事項(xiàng)的通知》(京醫(yī)保發(fā)[2002]2號(hào))的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

提供材料:

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)告。

2、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》。

3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的合格材料及復(fù)印件。

5、藥品和物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查的合格證明材料。

6、大型醫(yī)療儀器設(shè)備(單價(jià)收費(fèi)200元以上)清單及價(jià)格。

7、市物價(jià)局單獨(dú)批準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》以外的收費(fèi)價(jià)格證明材料。

辦理程序

符合規(guī)定、材料齊全上報(bào)醫(yī)保科核準(zhǔn),經(jīng)實(shí)地考查符合條件后上報(bào)市醫(yī)保中心。

辦理時(shí)限

30個(gè)工作日

辦理結(jié)果狀態(tài)

材料上報(bào)市醫(yī)保中心待審批,不符合規(guī)定、材料欠缺、項(xiàng)目填寫(xiě)不全或欠規(guī)范者,立即告之,退回材料。

辦理部門(mén)名稱(chēng)

*

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度范文第2篇

第二條、本辦法所稱(chēng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查,并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的,為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是:方便參保人員就醫(yī)并便于管理;兼顧專(zhuān)科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī),注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用;促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置,提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率,合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條、以下類(lèi)別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu),以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu),可以申請(qǐng)定點(diǎn)資格:

(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院;

(二)中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所);

(三)綜合門(mén)診部、專(zhuān)科門(mén)診部、中醫(yī)門(mén)診部、中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診部、民族醫(yī)門(mén)診部;

(四)診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室;

(五)專(zhuān)科疾病防治院(所、站);

(六)經(jīng)地級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第五條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件:

(一)符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃;

(二)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn);

(三)遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;

(四)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省(自治區(qū)、直轄市)物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策,經(jīng)物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格;

(五)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定,建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度,配備了必要的管理人員和設(shè)備。

第六條、愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng),并提供以下各項(xiàng)材料:

(一)執(zhí)業(yè)許可證副本;

(二)大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單;

(三)上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門(mén)診、住院診療服務(wù)量(包括門(mén)診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等),以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力;

(四)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料;

(五)藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料;

(六)由勞動(dòng)保障行政部門(mén)規(guī)定的其他材料。

第七條、勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查。審查合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū),并向社會(huì)公布,供參保人員選擇。

第八條、參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi),提出個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向,由所在單位匯總后,統(tǒng)一報(bào)送統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第九條、獲得定點(diǎn)資格的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)),可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

除獲得定點(diǎn)資格的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外,參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu),其中至少應(yīng)包括1至2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括一級(jí)醫(yī)院以及各類(lèi)衛(wèi)生院、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))。有管理能力的地區(qū)可擴(kuò)大參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量。

第十條、參保人員對(duì)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),可在1年后提出更改要求,由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第十一條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議,對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議,但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人,并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。

第十二條、參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

除急診和急救外,參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用,不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第十三條、參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例可有所差別,以鼓勵(lì)參保人員到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人員在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的具體比例和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法,由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)制定。

第十四條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專(zhuān)(兼)職管理人員,與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建帳,并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

第十五條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十六條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議,按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第十七條、勞動(dòng)保障行政部門(mén)要組織衛(wèi)生、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),勞動(dòng)保障行政部門(mén)可視不同情況,責(zé)令其限期改正,或通報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)給予批評(píng),或取消定點(diǎn)資格。

第十八條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)樣式由勞動(dòng)保障部制定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度范文第3篇

《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店規(guī)范管理服務(wù)考核辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理辦法》等11個(gè)方面36項(xiàng)規(guī)章制度,形成了較為完整的制度管理體系。實(shí)現(xiàn)了用制度管人、管事、管錢(qián)的管理機(jī)制。三是建立醫(yī)療管理體系,遏制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。強(qiáng)化與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和“兩定單位”責(zé)、權(quán)、利,不斷細(xì)化服務(wù)內(nèi)容和管理要求,在服務(wù)協(xié)議中制定了10項(xiàng)管理指標(biāo),作為處理雙方關(guān)系、考核“兩定單位”服務(wù)質(zhì)量的重要依據(jù);制定合理控制醫(yī)療費(fèi)用目標(biāo),實(shí)行總量控制、定額管理、單病種結(jié)算、項(xiàng)目付費(fèi)、大病審批等綜合性的結(jié)算管理辦法;在協(xié)議中對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行量化,實(shí)行分級(jí)、分類(lèi)管理,基金支付指標(biāo)根據(jù)基金增長(zhǎng),結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷年、上年費(fèi)用具體情況測(cè)算確定給付標(biāo)準(zhǔn),簽訂協(xié)議時(shí)增加總量控制內(nèi)容,通過(guò)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的量化管理,增強(qiáng)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)。從2008年到2009年我市連續(xù)兩次提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,統(tǒng)籌基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情況下,人均住院費(fèi)用增加幅度基本持平,基金略有結(jié)余。四是建立分析預(yù)警制度管理,提高自我調(diào)控能力。在不斷完善協(xié)議管理的同時(shí),實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用和監(jiān)督管理定期分析制度,每月初對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析,對(duì)費(fèi)用異常增長(zhǎng)超出費(fèi)用控制指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),將分析預(yù)警報(bào)告書(shū)面告知,并責(zé)成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿出行之有效的控制費(fèi)用的具體措施;對(duì)每月監(jiān)管資料進(jìn)行分析對(duì)帶有普遍性和個(gè)性問(wèn)題,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)采取措施、完善監(jiān)管程序,與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通解決。

建立監(jiān)督機(jī)制,確保基金安全

醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理是一項(xiàng)政策性強(qiáng)、操作難度大的重要工作,在確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度落實(shí)和保證基金安全中起到重要作用。隨著參保人員增多和醫(yī)保消費(fèi)數(shù)量的增加,我市在醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督上進(jìn)行探索和實(shí)踐,建立了“三監(jiān)督”工作機(jī)制。一是對(duì)住院患者實(shí)行全程監(jiān)督。實(shí)行了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)管員管理制度,對(duì)每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐專(zhuān)管員,隨時(shí)了解掌握參保患者住院和出院情況,改變了過(guò)去“事后”監(jiān)督為“事中”和“事前”監(jiān)管。采取定期和不定期核查辦法,加強(qiáng)對(duì)住院患者在院情況的監(jiān)管。對(duì)外傷住院、重復(fù)住院等情況,實(shí)行24小時(shí)申報(bào)制度,特別是對(duì)交通肇事、打架斗毆、自殺等非醫(yī)保負(fù)擔(dān)的,采取事前核實(shí)、事中稽核、事后定論的監(jiān)管辦法,對(duì)重復(fù)住院采取三級(jí)審批制度,先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在24小時(shí)內(nèi)提交重復(fù)住院審批單,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管科室負(fù)責(zé)核實(shí),分管領(lǐng)導(dǎo)審批。特殊疾病門(mén)診治療我們采取統(tǒng)一體檢、專(zhuān)家確定治療方案、集中審批的監(jiān)管制度。二是對(duì)參保患者結(jié)算費(fèi)用全程監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)初期我們就將醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)納入了全市“金保工程”建設(shè),實(shí)現(xiàn)了全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店網(wǎng)絡(luò)管理和網(wǎng)上結(jié)算,設(shè)立了網(wǎng)上查詢(xún)服務(wù)項(xiàng)目,利用網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng),對(duì)參保患者結(jié)算過(guò)程進(jìn)行全程核查,月末結(jié)算實(shí)行三級(jí)審核、審批的結(jié)算方法,提高了患者就醫(yī)結(jié)算的準(zhǔn)確度和透明度。三是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為、藥品、項(xiàng)目收費(fèi)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督部門(mén),對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行及時(shí)處理,對(duì)定點(diǎn)藥店實(shí)行靈活多樣的監(jiān)管方式,通過(guò)處理舉報(bào)投訴案件,開(kāi)展有針對(duì)性的專(zhuān)項(xiàng)檢查行動(dòng),嚴(yán)肅查處以藥換物、用醫(yī)保卡購(gòu)買(mǎi)保健品等不合規(guī)行為。通過(guò)建立“三監(jiān)督”機(jī)制,加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管力度,使我市醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)案件和人次逐年減少,由2009年違規(guī)涉案35人次,降低到2011年的18人次,降低近35%;違規(guī)金額也由2009年41萬(wàn)元減少到2009年的25萬(wàn)元,下降39%。保證了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行,保護(hù)了參保人員的利益不受損害。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度范文第4篇

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn);定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);財(cái)務(wù)管理

國(guó)家實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度,目的是建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制,根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和職工、城鄉(xiāng)居民個(gè)人的承受能力,保障職工或城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng),遏制醫(yī)療資源的不當(dāng)浪費(fèi),是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然需求,醫(yī)療保險(xiǎn)制度最根本的目的是為了滿(mǎn)足人們的基本醫(yī)療需求。當(dāng)前,隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷改革,進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)保的覆蓋面,參保人數(shù)也隨之增多,如何對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)管理,控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度,實(shí)現(xiàn)“收支平衡,稍有結(jié)余”的醫(yī)保基金目標(biāo),是大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的共同問(wèn)題。因此,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析和研究,具有十分重要的現(xiàn)實(shí)性意義。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)狀分析

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出是通過(guò)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保病人提供醫(yī)療服務(wù)的方式實(shí)現(xiàn)的。但當(dāng)前由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制和自身利益的驅(qū)動(dòng)不足,導(dǎo)致很多定點(diǎn)醫(yī)院在為參保的入院病人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí),不能自覺(jué)嚴(yán)格地執(zhí)行相關(guān)的醫(yī)保政策。部分定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)病人的住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)存在差誤,為了套取更多的統(tǒng)籌基金,私自將住院次數(shù)分解;一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本醫(yī)院的住院標(biāo)準(zhǔn)把握不到位,或是因?yàn)槿藶橐蛩兀瑸椴环献≡簶?biāo)準(zhǔn)的患者也辦理了住院手續(xù),大大加重了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān);一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)置嚴(yán)格的用藥制度,為了謀取更大的利潤(rùn),本來(lái)可以使用價(jià)格優(yōu)惠、效果較好的普通類(lèi)或國(guó)產(chǎn)藥品,卻私自為參保患者選用價(jià)格昂貴的珍貴藥材或是進(jìn)口藥品,加劇了參保患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外,很多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重的濫檢查現(xiàn)象,對(duì)參保的住院病人,不論是哪種病因,都必須進(jìn)行一次全面的綜合性檢查,致使住院費(fèi)用大大增加,還有些患者為了報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi),時(shí)常會(huì)出現(xiàn)冒名頂替的情況,這些客觀因素在很大程度上增加了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難度。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理出現(xiàn)問(wèn)題的原因探析

1.過(guò)度追求經(jīng)濟(jì)利益。很多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加本醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入,過(guò)度謀求最大化的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)。此外,由于醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度存在弊端,導(dǎo)致很多醫(yī)護(hù)人員的工資及獎(jiǎng)金直接與本醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入相掛鉤,致使很多醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有從參保病人的利益出發(fā),而是誤導(dǎo)消費(fèi),不僅損害了參保人員的合理醫(yī)療需求,也在很大程度上加劇了參保患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),這種現(xiàn)象在當(dāng)前人均定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)償付的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)中普遍存在。2.醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)具有壟斷性。導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理存在問(wèn)題的另一個(gè)重要的因素就是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性。醫(yī)院是醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)的直接提供者,與其他服務(wù)行業(yè)相比,醫(yī)療服務(wù)具有自身的獨(dú)特性,其實(shí)質(zhì)就是一種壟斷性的服務(wù),對(duì)于絕大多數(shù)的參保患者而言,他們自身根本無(wú)法對(duì)醫(yī)生制定的診治方法和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行判斷,對(duì)他們而言,并不清楚自己需要進(jìn)行那些檢查、采取何種治療方法,只能完全聽(tīng)從于醫(yī)務(wù)人員。正是這種特殊的醫(yī)療服務(wù),致使醫(yī)院對(duì)參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求采取有意識(shí)的人為誘導(dǎo),從而增加治療費(fèi)用,最終謀取更大的經(jīng)濟(jì)利益。3.參保人員自身原因。一方面,對(duì)于大多數(shù)的參保人員來(lái)說(shuō),對(duì)當(dāng)前國(guó)家出臺(tái)的相關(guān)醫(yī)保政策及用藥范圍等規(guī)定并不完全了解,對(duì)醫(yī)院缺少有效的群眾性監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督,從而為一些誤導(dǎo)消費(fèi)的情況提供了便利。另一方面,參保人員入院后因?yàn)閺男睦砩虾ε碌米镝t(yī)生和護(hù)士會(huì)影響自己的治療,因此,很多患者會(huì)一味地聽(tīng)從醫(yī)生和護(hù)士的各項(xiàng)安排,這又無(wú)形中“縱容”了醫(yī)護(hù)人員,導(dǎo)致上述各種問(wèn)題的出現(xiàn)。

三、提高醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理的對(duì)策

1.加強(qiáng)宣傳和學(xué)習(xí),確保財(cái)務(wù)管理人員深入了解《醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》。一是明確相關(guān)責(zé)任人掌握協(xié)議的內(nèi)容。為了更好地履行該協(xié)議,定點(diǎn)醫(yī)院的各職能部門(mén)必須明確具體的責(zé)任人,深入學(xué)習(xí)協(xié)議的各條款內(nèi)容,這樣才能減少各種違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。協(xié)議中明確規(guī)定當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)入院參保人員使用的藥品高于國(guó)家或省級(jí)價(jià)格部門(mén)的定價(jià);冒名頂替者或是不符合住院標(biāo)準(zhǔn)所產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用;不能提供真實(shí)的病歷、發(fā)票或是與參保病人的病情不相關(guān)的其它醫(yī)療費(fèi)用;未經(jīng)價(jià)格主管部門(mén)的批準(zhǔn)而收費(fèi)的項(xiàng)目等情況,均不屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的范圍。因此,醫(yī)院各科室在具體工作中,必須了解和掌握這些內(nèi)容,按照協(xié)議條款開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。二是指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)保險(xiǎn)相關(guān)事宜。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面逐步擴(kuò)大,參保人員數(shù)量明顯增加,定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)患者的門(mén)診及住院率隨之升高,大大加重了相關(guān)的工作量。針對(duì)這一現(xiàn)實(shí)情況,醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院必須積極建立和完善相關(guān)的工作機(jī)制,設(shè)置相應(yīng)的部門(mén),配備專(zhuān)業(yè)人員及先進(jìn)設(shè)備,財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)指定專(zhuān)門(mén)的人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者的住院登記,進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算等工作。2.積極創(chuàng)新財(cái)務(wù)工作方法,加強(qiáng)與相關(guān)部門(mén)及患者的聯(lián)系。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院在開(kāi)展財(cái)務(wù)管理工作時(shí),所涉及的內(nèi)容更加復(fù)雜,難度也較大。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算與非定點(diǎn)醫(yī)院相比,不僅要建立具體的收支明細(xì)科目,確保各項(xiàng)收支有憑據(jù),在記賬方式上應(yīng)采用復(fù)式記賬法,對(duì)醫(yī)院發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用要在相互聯(lián)系的賬上做雙重記錄。這種記賬方式,一來(lái)可以明確了解醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)賬款的往來(lái)業(yè)務(wù);二來(lái)通過(guò)賬戶(hù)記錄,可以將醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的過(guò)程和結(jié)果完整系統(tǒng)的呈現(xiàn)出來(lái)。目前,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度正在加快改革,給醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作提出了新要求和新挑戰(zhàn),因此,醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門(mén)必須充分認(rèn)識(shí)到新形勢(shì)下財(cái)務(wù)管理工作面臨的新問(wèn)題,并積極創(chuàng)新傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理方法,有針對(duì)性的采取解決措施。此外,還應(yīng)從醫(yī)院的實(shí)際出發(fā),妥善處理好與各相關(guān)部門(mén)和服務(wù)對(duì)象的關(guān)系,最大程度的取得他們的理解、配合與支持,進(jìn)一步提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的水平和效率。3.提高思想認(rèn)識(shí),健全財(cái)務(wù)管理制度。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的管理者和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高思想認(rèn)識(shí),充分意識(shí)到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的重要性。此外,完善的財(cái)務(wù)制度是財(cái)務(wù)工作的基礎(chǔ)性保障,應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況,進(jìn)一步完善醫(yī)院的各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度,用明確的制度遏制各種違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)院管理者及財(cái)務(wù)工作人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到性環(huán)境下財(cái)務(wù)管理工作所面臨的新問(wèn)題和新內(nèi)容,并將其科學(xué)合理的進(jìn)行完善和細(xì)化,將財(cái)務(wù)規(guī)章制度的約束和防范作用充分發(fā)揮出來(lái),確保財(cái)務(wù)管理工作的順利開(kāi)展。綜上所述,當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作面臨著很多問(wèn)題,應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度,不斷創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理方法,保證財(cái)務(wù)管理工作健康有序地開(kāi)展。

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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度范文第5篇

區(qū)政府成立由有關(guān)部門(mén)組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì),下設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室,并成立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)和監(jiān)督委員會(huì)。在管理方式上實(shí)行黨政領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé),分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓,部門(mén)和鎮(zhèn)(辦)領(lǐng)導(dǎo)親自抓,相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)配合抓,各司其職,各盡其責(zé)。區(qū)委區(qū)政府與鎮(zhèn)(辦)簽定了目標(biāo)責(zé)任書(shū),將開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作情況納入年終對(duì)鎮(zhèn)(辦)的目標(biāo)考核。在新農(nóng)合工作運(yùn)行當(dāng)中,區(qū)委、區(qū)政府,區(qū)人大,區(qū)政協(xié)的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及代表多次深入農(nóng)村及鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所進(jìn)行調(diào)研,并廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)和建議,為我區(qū)新農(nóng)合工作提出了建設(shè)性和指導(dǎo)性意見(jiàn)。在財(cái)政上加大支持力度,向衛(wèi)生部門(mén)撥付相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)共計(jì)25萬(wàn)余元,確保了我區(qū)新農(nóng)合工作的順利實(shí)施。

二、多措并舉,全力推進(jìn)

一是大力宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。為了將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度這一惠及廣大農(nóng)民的政策宣傳到千家萬(wàn)戶(hù),區(qū)衛(wèi)生局下發(fā)了宣傳工作方案,并根據(jù)方案制定了督導(dǎo)計(jì)劃,衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)包村包片,督導(dǎo)各鎮(zhèn)(辦)及村(社區(qū))宣傳工作的開(kāi)展。區(qū)合管辦印制了合作醫(yī)療各種宣傳彩頁(yè)4萬(wàn)余份,采取一系列措施,廣泛宣傳新農(nóng)合的有關(guān)政策、程序及補(bǔ)助辦法,為籌資工作奠定了基礎(chǔ)。

二是資金收繳尊重農(nóng)民意愿,發(fā)揮醫(yī)療救助,確保困難群眾參合。由于受農(nóng)村合作醫(yī)療工作“三起三落”的影響,農(nóng)民對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療政策不理解,還處于等待觀望階段區(qū)政府要求,籌資工作堅(jiān)決貫徹農(nóng)民自愿參加的原則,嚴(yán)禁盲目追求數(shù)量、指標(biāo)和進(jìn)度。對(duì)于籌款難度較大集體經(jīng)濟(jì)薄弱的8個(gè)行政村,區(qū)政府按照每位參合農(nóng)民每年10元的標(biāo)準(zhǔn),為共計(jì)14459人代繳了144590元的合作醫(yī)療費(fèi)用,確保具備參合資格的農(nóng)民都能享受到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

三是抓住重點(diǎn),確保參合農(nóng)民信息質(zhì)量。為了使《新型農(nóng)村合作醫(yī)療微機(jī)管理系統(tǒng)》內(nèi)的參合農(nóng)民資料更加完善,使系統(tǒng)內(nèi)圖像和合作醫(yī)療證上的照片保持一致。我們克服參合農(nóng)民多,較難組織等困難,委托攝影部統(tǒng)一對(duì)三個(gè)鎮(zhèn)(辦)的參合農(nóng)民進(jìn)行影像采集。同時(shí),為了確保參合信息的準(zhǔn)確性,促進(jìn)工作開(kāi)展,我們想方設(shè)法,多方協(xié)調(diào),委托河南省新華電腦學(xué)校專(zhuān)業(yè)學(xué)生進(jìn)行信息錄入,并組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各鎮(zhèn)(辦)、村三方合作醫(yī)療專(zhuān)干對(duì)參合人數(shù)、個(gè)人信息先后進(jìn)行了4次審核,保證了錄入信息的準(zhǔn)確無(wú)誤。

三、加強(qiáng)建設(shè),以人為本

一是規(guī)范醫(yī)療行為,加強(qiáng)制度建設(shè)。衛(wèi)生系統(tǒng)尤其是定點(diǎn)醫(yī)療就構(gòu)是否規(guī)范運(yùn)行,是否履職盡責(zé)直接關(guān)系到合作醫(yī)療的成敗。為了確保參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的基本醫(yī)療權(quán)益,為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、安全、高效的醫(yī)療服務(wù),我區(qū)多次召開(kāi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)議,相繼下發(fā)了合[2015]3號(hào)、4號(hào)、5號(hào)文,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。要求醫(yī)院進(jìn)一步完善落實(shí)各種診療規(guī)范和管理制度,逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)程序化,用藥檢查合理化、報(bào)銷(xiāo)制度化。

二是“優(yōu)質(zhì)、優(yōu)惠、便民、為民”公開(kāi)承諾。為使參合農(nóng)民能夠得到質(zhì)量?jī)?yōu)良,價(jià)格合理、方便實(shí)惠的醫(yī)療服務(wù),衛(wèi)生局在全區(qū)開(kāi)展了“患者一進(jìn)院,其余由我辦”優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動(dòng),要求一切服務(wù)都以參合農(nóng)民為重,實(shí)施人性化的管理和服務(wù),參合農(nóng)民持新農(nóng)合醫(yī)療證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,可直接到報(bào)銷(xiāo)窗口,按照相關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。合管辦與各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》,轄區(qū)的市中心醫(yī)院、市中醫(yī)院、各區(qū)級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院等9家定點(diǎn)醫(yī)院和45家定點(diǎn)村衛(wèi)生所紛紛為參合農(nóng)民做出承諾,到市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,可享受免收普通掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi),治療費(fèi)免收10%的優(yōu)惠,到區(qū)、鄉(xiāng)兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可享受免收掛號(hào)費(fèi)、診斷費(fèi),藥費(fèi)免收5%,檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)免收10%的優(yōu)惠。此舉措的實(shí)施,預(yù)計(jì)每年將為參合農(nóng)民節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用20余萬(wàn)元。

三是加強(qiáng)人員培訓(xùn)、提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。區(qū)衛(wèi)生局通過(guò)專(zhuān)門(mén)會(huì)議、以會(huì)代訓(xùn)、在其他會(huì)議中穿插合作醫(yī)療培訓(xùn)內(nèi)容等形式,對(duì)不同層次、不同類(lèi)別的醫(yī)務(wù)人員分別進(jìn)行多次培訓(xùn)。同時(shí),各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均對(duì)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了合作醫(yī)療與理論、合作醫(yī)療工作制度、管理制度、報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)助辦法、微機(jī)操作等內(nèi)容的全面培訓(xùn),一定程度上提高了醫(yī)務(wù)人員政策水平、計(jì)算機(jī)操作能力,促使其認(rèn)真履職盡責(zé),認(rèn)真做好醫(yī)療服務(wù)工作。

四、抓住關(guān)鍵,扎實(shí)工作

一是前期培訓(xùn)工作“扎實(shí)”。為提高我區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的決策水平、管理能力和管理效率,保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作在我區(qū)順利開(kāi)展打下良好的基礎(chǔ)。區(qū)衛(wèi)生局先后從局機(jī)關(guān)、下屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派出5名同志參加了省、市組織的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療基層干部培訓(xùn)班”,隨后在全區(qū)針對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理人員、具體經(jīng)辦人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院長(zhǎng)和相關(guān)人員進(jìn)行了有針對(duì)性的培訓(xùn),先后有30多名來(lái)自各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所的相關(guān)人員參加了培訓(xùn)。

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