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血管性癡呆(VaD)是引起老年期癡呆的第二病因，在癡呆中占10%～50%［1］。VaD是一個綜合征，不是一個單一的疾病，不同的血管病理變化均可引起VaD癥狀，包括大、小動脈病變，彌漫性缺血性白質病變，心臟脫落栓子的栓塞，血液動力學改變，出血，血液學因素和遺傳性疾病等［2］。與VaD有關的病理生理機制包括局灶性缺血性損害(定位，形態，數量，容積)，白質病變(類型，定位，大小)，其它與缺血有關的因子(不完全性缺血性壞死及梗死灶周圍組織的病理改變，局部腦組織對缺血改變的選擇性、易感性)，功能因素(梗死產生的局部和遠處的功能損害)。這些機制中哪個起主要作用，目前尚不明了，但很可能是多個機制協同作用導致VaD［3］。

1VaD的分類［4，5］

VaD的神經病理分類包括缺血性和出血性腦損害所致的癡呆、低血氧-低灌流性癡呆。

1.1多發性腦梗死性癡呆(MID)

MID定義為大血管阻塞所導致的大面積梗死，尤其是多發生在內環狀動脈或Willis環及其它主要大腦動脈上。

1.2關鍵性梗死性癡呆

關鍵性梗死性癡呆是由重要皮質、皮質下功能區域的幾個小面積梗死灶，有時甚至是單個梗死病灶所引起［6］。最為人們所知的是雙側丘腦梗死導致的具額葉特征的癡呆，其它關鍵部位如角回、基底前腦-基底下丘腦結構、帶狀回的病灶也可導致癡呆。

1.3小血管性癡呆

小血管疾病引起的損害可以是皮質性的，也可是皮質下的。皮質下梗死可出現在丘腦背內側核，尾狀核，額葉皮質和上述結構在白質的聯系通路等部位。發生在基底節和腦橋的多發性腔隙性梗死可出現假性球麻痹，額葉皮質的多發性腔隙性梗死可產生伴額葉體征的癡呆綜合征。Binswanger病(Binswangerdisease,BD)是一種較為常見的小血管性癡呆，臨床表現為進行性、隱匿性發展的癡呆，常伴明顯的意志缺失，情感和行為改變(激越，易激惹，抑郁，欣快，情感失禁)，注意力不集中，精神運動遲緩，假性球麻痹和一些皮質癥狀(如步態不穩，尿失禁，帕金森癥等)。病理改變為腦室周圍白質的廣泛性脫髓鞘病變與多發性腔隙灶共存，伴星形膠質細胞增生。嚴重病理中，整個白質近乎消失，僅存未受損的短弓狀纖維［7］。

1.4低血氧-低灌流性癡呆

癡呆也可在缺血狀態下的彌漫性大腦損害或局限性大腦損害(因局部腦組織對缺血的選擇性易感性所致)后出現。癡呆可能由繼發于心臟驟停或嚴重低血壓的腦缺血性損害，血液灌流交界區的缺血損害(如腦室周圍白質部位的缺血性損害)導致。選擇性、不完全性白質梗死是癡呆中血管性白質疾病的第二個最常見的類型，由大腦內動脈狹窄及交通循環不良所致，低血壓發作所致的陣發性血流過低或灌流不足常與其伴行，通常表現為額顳葉癡呆。

1.5出血性癡呆

這一類VaD亞型由出血和血管瘤所致，包括硬膜下出血，蛛網膜下腔出血，高血壓性血管病變所致的血管破裂，血管瘤和血管炎引起的腦血管破裂。大多數病例呈現VaD的臨床特點，但也有的病例臨床表現類似原發性進行性癡呆。

2診斷VaD的基本要素

診斷VaD的最基本要素：①癡呆癥狀；②病史，臨床檢查和腦影像學檢查證實有腦血管疾病(CVD)；③兩者必須有相關性。

ICD-10［8］中癡呆診斷要求有記憶減退和智能減退，并影響日常生活能力。“減退”是指從原來的較高水平出現下降，因而排除了原先存在的智能損害(如精神發育遲滯)。CVD定義為有與卒中相符的局灶性神經系統體征，可伴或不伴卒中史。缺血指數(IS)被廣泛用于診斷MID［9］。除了有CVD證據外，診斷VaD還需有卒中和癡呆綜合征的明確相關性。突然的或階梯狀的認知損害同時伴腦影像學檢查可證實的CVD應看作患者發生過卒中。

3腦影像學檢查在VaD診斷中的應用

雖然對VaD來說，還沒有具診斷意義的特征性的腦CT或MRI檢查結果，但如CT或MRI檢查無CVD發現，則基本上否定VaD的診斷，并成為AD和VaD鑒別的有力依據。作為考慮診斷VaD的依據，腦影像學檢查顯示的局部解剖結構的損害及嚴重度至少達到一定的標準［4，10］。盡管腦損害的體積與癡呆的關系不肯定，但可能存在累加效應。

4VaD的神經病理研究

Scheinberg［5］強調，有腦血管病損的癡呆病人不能簡單地認為癡呆由腦血管病變引起，除非能排除其它類型的癡呆。其它類型的癡呆有AD、Lewy小體病、帕金森病、皮克病、Creutzfeldt-Jakob病、進行性核上性麻痹、Huntington''''s病，可通過病理檢查、神經影像學檢查、臨床表現和病史等資料進行鑒別。

“混合性癡呆”至今為止是指伴CVD的AD。符合NINDS-ADRDA臨床標準和腦影像學檢查特點的AD病人即使在臨床上和放射學上有卒中證據，并且有癡呆突然惡化的情況，也應優先考慮AD診斷。CVD可能是AD的混雜因子，老年癡呆病人常伴有CVD，有20%AD病人在尸解中發現伴廣泛的缺血性白質病變。

由血液因素如缺血、水腫、出血等造成的腦實質病變可用解剖上的術語加以定義。低血氧-缺血性腦實質損害的情況如下［11～14］：

4.1灌流分界區梗死

雙側和單側的灌流分界區梗死大都在兩大主要動脈供血區的交界處，絕大多數由血液動力學因素造成，如這些病人常伴有頸內動脈狹窄。

4.2腔隙性梗死

這些梗死的最大徑小于1.5cm，常位于丘腦、基底節、腦橋底部和腦白質等部位。絕大部分腔隙灶在病解中表現為空洞或慢性病變，一些腔隙灶可能是由于微小腦出血被吸收所致。

4.3層狀壞死

主要由于神經元缺血性損害導致丟失及神經膠質增生產生。盡管這種病變在動脈灌流的邊緣區域可能較多，但在肉眼檢查中很難發現，而且它在局部解剖結構中的作用也難以預測。

4.4顆粒狀萎縮

在整個皮層中多發性的鑿緣狀組織或疤痕，伴局部的神經膠質增生，此處神經元消失，推測可能是由于皮質對血液灌流改變敏感區域的短暫性缺血引起的層狀和片狀損害所致，常在中腦動脈和前腦動脈灌注交界處的腦回嵴上出現。Torvik［15］等討論了4種可能的原因，為血液動力學的變化，頸內動脈起始部管腔狹窄，心源性或動脈血管性栓塞，和其它原因引起的血管內血栓形成。

4.5皮質下白質腦病

白質脫髓鞘病變伴異常神經膠質細胞核，髓鞘染色蒼白，腔隙處可伴或不伴巨噬細胞浸潤，出現反應性星形細胞增生。這些病損被認為是不完全性腦梗死，但也有其它發病機理存在的可能。

4.6不完全性梗死性壞死和神經膠質細胞的增生

組織硬化(包括海馬硬化)是腦不完全性梗死后的神經膠質增生疤痕，如短暫性的心跳驟停引起的病損。這些病損發生于特定的神經元群(如海馬Ammon''''s角Sommer部分的錐體細胞層)，常伴膠質細胞激活。不完全性白質梗死伴神經膠質增生是老年白質腦病的主要特征，也可出現在BD和AD中。

4.7血管損害的類型

常見影響中樞神經系統的血管病變有動脈粥樣硬化，動脈硬化，透明質脂肪化血管病，淀粉樣血管病，老年性動脈硬化，混合性血管病，壁層動脈瘤，巨大肉芽腫血管炎，膠原血管病和巨細胞動脈炎等。

5血管性癡呆的診斷標準

VaD是由缺血性卒中、出血性卒中或缺血-缺氧腦損引起的復合性疾病。NINDS-AIREN的VaD診斷［4］分可考慮(possible)、可能(probable)和肯定(definite)3等級，具體如下：

5.1臨床診斷可能(probable)VaD標準，包括下列項目：

(1)癡呆。認知功能較以往減退，表現為記憶力損害及二項或二項以上認知領域內的功能損害(定向、注意力、語言、視空功能、執行功能、運動控制和實施功能)。最好由臨床和神經心理測試確定。這些功能缺陷足以影響患者日常生活，而不單純是由卒中所致的軀體障礙引起。

排除標準：有意識障礙，譫妄，精神病，重度失語，明顯感覺運動損害，但無神經心理測驗證據的病例。且排除其它能引起記憶、認知功能障礙的系統性疾病和其它腦部疾病。

(2)腦血管病。神經病學檢查有局灶性體征，如：偏癱、下部面癱、巴賓斯基征、感覺缺失、偏盲、構語障礙等，與卒中一致(不管有無卒中史)。腦部影像學檢查(CT或MRI)有相關腦血管疾病的證據，包括多發性大血管卒中，或單發性重要區域內梗死(角回、丘腦、前腦基底部、前腦動脈和后腦動脈的供血區域)，多發性基底神經節和白質內的腔隙性病灶，以及廣泛性腦室周圍缺血性白質損害，或二者兼有。

(3)以上兩個疾病診斷具相關性。至少有下列1個或1個以上的表現：①癡呆表現發生在卒中后3個月；②有突發的認知功能惡化，或波動性、階段性進展的認知功能缺損。

5.2臨床特征與可能VaD一致的情況有：

(1)早期的步態不穩(小步態、共濟失調步態或帕金森步態)

(2)有不穩定的、頻發的、原因不明的跌倒情況；

(3)早期有不能用泌尿系統疾病解釋的尿頻、尿急和其它尿路癥狀；

(4)假性球麻痹；

(5)人格改變，情感淡漠，抑郁，情感失禁，其它皮層下缺損癥狀，如精神運動遲緩和執行功能異常。

5.3排除VaD診斷的特征有：

(1)早期表現為記憶缺損，漸進性加重，同時伴其它認知功能的損害如語言(經皮層的感覺性失語)、運動技巧(失用)、感知覺(失認)方面的損害，且沒有相關的腦影像學檢查上的局灶性損害；

(2)除認知功能損害外，沒有局灶性神經體征；

(3)腦CT或MRI上無血管性病損。

5.4可考慮(possible)VaD：

存在癡呆并有局灶性神經體征，但沒有腦影像學檢查上的CVD發現；或癡呆和卒中之間缺乏明顯的短暫的聯系；或雖有CVD存在，但緩慢起病，病程特征不符(沒有平臺期及改善期)。

5.5肯定VaD的診斷標準：

(1)臨床上符合可能(probably)VaD；

(2)組織病理學檢查(活檢或尸解)證實VaD；

(3)沒有超過年齡限定數目的神經纖維纏結和老年斑；

(4)沒有其它引起癡呆的臨床和病理的疾病。

為研究目的進行的VaD分類可依據臨床情況、放射學檢查結果和神經病理作出，如分為皮質性VaD、皮質下VaD的丘腦癡呆。

參考文獻

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