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1資料與方法

1.1一般資料

我院2010年1月—2015年1月收治的128例肝硬化合并急性上消化道大出血患者，均經(jīng)過(guò)胃鏡檢查確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血，主要癥狀為嘔血或柏油樣便。其中男76例，女52例，年齡在40~72歲，平均年齡54歲，＞60歲35例（27.34%）。肝硬化病程在8~20年之間，平均病程為13年。疾病類型：乙肝后肝硬化78例（60.94%），丙肝后肝硬化20例（15.63%），酒精性肝硬化28例（21.87%），膽汁性肝硬化2例（1.56%）。診斷依據(jù)按標(biāo)準(zhǔn)。出血量＜500ml28例（21.88%），500mL~1000mL60例（46.87%），＞1000ml40例（31.25%）。患者1次出血40例、2次出血42例、3次、＞3次出血46例。

1.2治療方法

本組患者給予積極補(bǔ)充血容量、保肝、抑酸、心理護(hù)理、監(jiān)測(cè)生命體征變化，持續(xù)低流量吸氧等基礎(chǔ)治療。生長(zhǎng)抑素聯(lián)合巴曲酶，三腔雙囊管壓迫止血，內(nèi)鏡下套扎治療等。

1.3療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

顯效：患者經(jīng)搶救72h嘔血、黑便等癥狀消失、生命體征恢復(fù)正常并穩(wěn)定。有效：患者經(jīng)搶救72h嘔血、黑便次數(shù)、量減少；生命體征不穩(wěn)定。無(wú)效：經(jīng)搶救72h臨床癥狀無(wú)緩解或加重。

2結(jié)果

本組患者128例，經(jīng)過(guò)搶救顯效87例、占67.97%；無(wú)效（放棄治療24h內(nèi)死亡）10例、占7.81%；死亡31例、占24.22%，總死亡率32.03%。

3討論

食管胃底靜脈曲張破裂大出血是肝硬化第一并發(fā)癥。首次出血后的再次出血率可達(dá)60%，死亡率33%。我院總死亡率32.03%。我院死亡率與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

3.1綜合搶救措施

①體位與保持呼吸道通暢：大出血時(shí)病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸。②治療護(hù)理：配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施。輸液開(kāi)始宜快。③飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。止血后1~2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)飲食、限制高蛋白飲食攝入。④心理護(hù)理：觀察病人有緊張、恐懼心理反應(yīng)，特別是反復(fù)出血者，對(duì)治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。本組患者輸注紅細(xì)胞懸液200mL~1200mL，平均700mL/例；吸氧；抗生素預(yù)防繼發(fā)感染；抑酸治療。應(yīng)用β受體阻滯劑可明顯減少靜脈曲張首次出血的危險(xiǎn)性。急診外科手術(shù)并發(fā)癥多、死亡率高，應(yīng)盡量避免。

3.2生長(zhǎng)抑素治療護(hù)理

是臨床上最廣泛用于治療靜脈曲張出血的藥物之一，止血效果肯定，能有效的降低門脈壓，減少門脈血流。用法：施他寧250μg靜脈緩注，繼以每小時(shí)250μg持續(xù)靜脈滴注，如果兩次點(diǎn)滴間隔中斷5分鐘，應(yīng)再次緩慢靜脈注射250μg，以保證連續(xù)治療，連續(xù)給藥4天。本組128例使用后出現(xiàn)惡心反應(yīng)12例，未經(jīng)治療自行緩解。

3.3巴曲酶治療護(hù)理

治療肝硬化合并急性上消化道出血的臨床效果顯著。其中類凝血酶樣作用能夠促進(jìn)血小板聚集和粘附，對(duì)破損的血管進(jìn)行有效的修復(fù)，以促進(jìn)出血部位形成血栓，以達(dá)到快速止血的目的。以3ku微量泵入、連續(xù)3天。本組128例患者應(yīng)用巴曲酶治療，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3.4三腔雙囊管護(hù)理

本組患者應(yīng)用三腔雙囊管壓迫止血46例（35.93%）。當(dāng)藥物治療不能止血時(shí)可選用三腔雙囊管壓迫暫時(shí)止血，但其僅僅是一個(gè)臨時(shí)性的止血措施。血止24h后，應(yīng)在放氣狀態(tài)下再觀察24h，如無(wú)出血可拔管。并發(fā)癥：氣囊過(guò)度壓迫可引起食管黏膜缺血性壞死，吸入性肺炎；食管囊上移嵌入咽喉引起窒息等。本組采用三腔雙囊管壓迫止血無(wú)窒息發(fā)生。

3.5內(nèi)鏡下套扎治療護(hù)理

本組患者中，護(hù)士配合醫(yī)生采用內(nèi)鏡下套扎治療28例（21.87%），僅死亡1例。套扎治療從再出血發(fā)生率、短期死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率和內(nèi)鏡治療的次數(shù)等方面來(lái)看優(yōu)于硬化劑治療。在處理靜脈曲張出血的患者時(shí)，套扎應(yīng)該首先考慮。本組6例患者短時(shí)間的咽部疼痛、胸骨后輕度疼痛、患者能忍受。

作者：李勤 單位：四川省井研縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科