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本文作者：張楚鄒玉平鄒秀蘭徐哲王泳作者單位：廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院眼科

眼外傷是常見的致盲性眼病之一。嚴重的眼球破裂傷可造成不同程度的玻璃體積血及視網(wǎng)膜損傷，最終導(dǎo)致失明和眼球萎縮。隨著現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)的不斷改進、手術(shù)者操作技術(shù)的提高和儀器設(shè)備的更新，玻璃體切割術(shù)在眼外傷中的治療作用越來越重要。對大多數(shù)外傷性視網(wǎng)膜脫離患者來說，常規(guī)玻璃體切割術(shù)能夠使患者視網(wǎng)膜復(fù)位，術(shù)后恢復(fù)一定視力。但對于極周邊部視網(wǎng)膜、玻璃體基底部病變，尤其在伴有角膜中央?yún)^(qū)裂傷、陳舊性角膜白斑的情況時，常規(guī)顯微鏡下玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)往往束手無策。在臨床上也曾遇到存在有多處隱匿性鞏膜裂傷的患者術(shù)前未能及時發(fā)現(xiàn)，在實施常規(guī)顯微鏡下玻璃體手術(shù)過程中因?qū)柲ね饧訅簩?dǎo)致原有已部分愈合的裂口再次破裂，硅油滲漏的復(fù)雜情況。

眼內(nèi)窺鏡能打破屈光間質(zhì)限制，對于眼球光學(xué)條件較差或病變部位處于觀察死角時，眼內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)是一種理想選擇。眼內(nèi)窺鏡光纖能直接到達睫狀體部，甚至在無晶狀體眼能觀察到睫狀突和前房角，對于極周邊視網(wǎng)膜裂孔、鋸齒緣離斷以及位于睫狀體和鋸齒緣的異物，能夠準確定位而無需依賴斜面鏡及鞏膜外加壓，避免了因鞏膜外加壓而造成的二次損傷。此外，內(nèi)窺鏡直視下的視網(wǎng)膜激光光凝更為準確，大大減少了解除鞏膜外加壓后視網(wǎng)膜移位的情況。同時，術(shù)中可通過眼內(nèi)窺鏡觀察、評估前部增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變纖維機化程度并及時處理［1］，個別患者術(shù)中還可在內(nèi)窺鏡下進行視網(wǎng)膜下牽拉條索和機化膜的離斷取出，提示眼內(nèi)窺鏡在視網(wǎng)膜手術(shù)中的廣闊應(yīng)用前景［2］。

目前，眼內(nèi)窺鏡已成功應(yīng)用于多種眼科手術(shù)，包括青光眼手術(shù)、白內(nèi)障晶狀體取出和人工晶狀體植入手術(shù)、淚道手術(shù)以及眼眶手術(shù)等［3-7］，也有少數(shù)關(guān)于外傷性眼內(nèi)炎、眼內(nèi)異物取出以及視神經(jīng)減壓術(shù)中應(yīng)用內(nèi)窺鏡的報道［8-10］。Kita等［11］對20例(20眼)伴有視網(wǎng)膜脫離的人工晶狀體眼或無晶狀體眼患者進行了眼內(nèi)窺鏡引導(dǎo)的玻璃體手術(shù)，通過鞏膜外冷凝或眼內(nèi)光凝成功封堵了術(shù)前無法定位的視網(wǎng)膜裂孔。Kawashima等［12］和Morishita等［13］分別報道了1例(1眼)伴有角膜穿通傷的視網(wǎng)膜脫離患者進行內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下的玻璃體手術(shù)，并觀察了患者二期角膜移植術(shù)的術(shù)后視力及角膜植片存活情況，均認為此手術(shù)方式較利用人工角膜進行的視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)聯(lián)合角膜移植術(shù)更利于保護角膜內(nèi)皮，可減少術(shù)中脈絡(luò)膜出血及術(shù)后早期角膜移植失敗的幾率。此外，目前常規(guī)玻璃體切割術(shù)進行細小的非磁性異物的取出仍有困難，而眼內(nèi)窺鏡恰好彌補了這一點。眼內(nèi)窺鏡在手術(shù)中幾乎沒有觀察死角，眼內(nèi)窺鏡直視下玻璃體手術(shù)更容易發(fā)現(xiàn)術(shù)前未診斷的位于睫狀體和鋸齒緣的異物，并在直視下取出［14］。本研究1眼正是借助于內(nèi)窺鏡于鋸齒緣發(fā)現(xiàn)術(shù)前未能診斷的異物，并成功取出。

外傷眼通常眼內(nèi)病情復(fù)雜，術(shù)前無法充分估計手術(shù)難度，術(shù)中意外情況多，操作處理較一般視網(wǎng)膜脫離更為棘手，尤其受傷時間長的患者處理基底部玻璃體、機化膜和牽拉條索更為困難。本研究借助于眼內(nèi)窺鏡成功克服了以上不利條件對實施玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)造成的限制，術(shù)后隨訪期間患者視網(wǎng)膜復(fù)位良好、無眼球萎縮，大部分患者視力較術(shù)前有提高，并可能為部分眼底損傷程度較輕的患者提供實施二期人工晶狀體植入或角膜移植手術(shù)的前提條件，為其帶來進一步提高視力的希望［12-13］。目前內(nèi)窺鏡多為二維圖像，無立體感，分辨率較低，景深相對較小，尤其在外傷眼伴有多量玻璃體積血情況下，容易造成誤切。因此要求手術(shù)者具有十分熟練的技巧，操作不慎有造成醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、眼內(nèi)出血的危險。通過眼內(nèi)手術(shù)器械及內(nèi)窺鏡照明可提供“偽立體”圖像，一定程度上可評估眼內(nèi)器械與視網(wǎng)膜之間的距離［12］。同樣，對于進出通道附近病變的處理，內(nèi)窺鏡仍有一定局限性，術(shù)前應(yīng)注意根據(jù)外傷部位準確評估視網(wǎng)膜裂孔可能的部位，適當(dāng)改變鞏膜穿刺口的位置，避免器械在受傷部位來回進出;術(shù)中可交換內(nèi)窺鏡與手術(shù)器械的進出通道位置后對通道附近病變進行處理。

手術(shù)時機的選擇對手術(shù)操作及預(yù)后也起重要作用。除了眼內(nèi)炎或較大眼內(nèi)異物殘留等需急診手術(shù)的特殊情況外，多數(shù)學(xué)者認為眼外傷后10－14d為最佳手術(shù)時機。此時傷眼相對穩(wěn)定，眼內(nèi)炎癥趨于平穩(wěn)，同時玻璃體后脫離已基本形成，多能承受2次手術(shù)。一般情況下，角膜彌漫性混濁通過等待或術(shù)中使用高滲劑可能恢復(fù)透明，可根據(jù)角膜恢復(fù)情況選擇手術(shù)時機;但伴有角膜中央?yún)^(qū)裂傷的患者往往因角膜裂傷及縫線的阻擋不能很好地觀察眼底。因本組患者平均年齡較輕，傷后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)重，角膜混濁程度不能通過等待或治療減輕，為減少術(shù)中出血和避免發(fā)生嚴重的玻璃體增殖增加手術(shù)操作難度以及增加術(shù)后牽拉性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率，除來院就診時間較晚的患者以及有眼內(nèi)炎征象需急診手術(shù)的患者以外，均選擇在受傷后8－15d進行二期手術(shù)。此外，部分患者術(shù)中因視網(wǎng)膜水腫無法行視網(wǎng)膜激光光凝，可待術(shù)后2周角膜混濁程度明顯減輕后以及取硅油術(shù)前補充視網(wǎng)膜激光光凝以減少視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)率。

盡管內(nèi)窺鏡視野較窄、景深小，但目前內(nèi)窺鏡成像清晰度已可和顯微鏡媲美，且其圖像較顯微鏡更大［13］。更大的清晰圖像有利于探查術(shù)前不能定位的視網(wǎng)膜裂孔及異物。隨著內(nèi)窺鏡立體成像技術(shù)及手術(shù)器械更小型化的發(fā)展，術(shù)者操作技術(shù)的不斷提高，內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)手術(shù)將更安全和準確，相信內(nèi)窺鏡在眼科的應(yīng)用領(lǐng)域也會不斷拓寬。