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術前癥狀：肢體感覺異常13例，飲水嗆咳10例，吞咽困難9例，不同程度面癱和面部感覺異常各7例，不同程度呼吸困難6例，復視5例。嚴重呼吸功能障礙4例，均行氣管切開和呼吸機輔助通氣。

1方法

將所有患者分別按年齡、性別、術前出血次數、病灶部位、病程、術前KPS分組，使用單因素分析和Logistic回歸方法探討以上因素與呼吸、吞咽功能和預后KPS評分是否有關。

觀察項目本組患者均在全麻下行側俯臥位枕下后正中入路病灶切除術。術后保留氣管插管12～24h，依據患者的意識水平，后組腦神經功能，口腔分泌物量和呼吸功能等，決定是否氣管切開及呼吸機輔助通氣。采用洼田吞咽能力評定法，評估手術前后吞咽功能［3］，以血氧分壓，二氧化碳分壓和血氧飽和度判斷呼吸功能。術前和隨訪KPS評分分為≥70組和＜70組；年齡分為≥40歲和＜40歲兩組；呼吸功能分為良好組（氧飽和度≥90％、氧分壓≥55mmHg和二氧化碳分壓≤55mmHg）和差（氧飽和度＜90％、二氧化碳分壓＞55mmHg和氧分壓＜55mmHg）兩組；吞咽功能分為良好（洼田吞咽能力評定4～6級）和差（洼田吞咽能力評定1～3級）兩組。洼田吞咽功能評定法：該表分為1～6級，級別越高吞咽障礙越輕，6級為正常。1級：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；2級：3個條件均具備則誤吸減少；3級：具備2個條件則誤吸減少；4級：如選擇適當食物，則基本上無誤吸；5級：如注意進食方式和時間基本上無誤吸；6級：吞咽正常。該表提出3種能減少誤吸的條件：食物種類，進食方式和時間。食物的種類：根據患者吞咽困難的程度，本著先易后難的原則來選擇，一般從少量和易于吞咽的食物開始，如流食－半流食－普食逐漸過渡。進食的方式：對能坐患者，取坐立位，頭稍前傾；對臥床患者，取仰臥位，抬高床頭30°；如患者一側舌咽障礙，應頭偏向健側，防止吞咽后誤吸，在給予患者食物時，先讓患者注視、聞食物，刺激高級大腦中樞，并啟動吞咽動作。

統計學方法應用SPSS13．0進行統計學分析，對引起呼吸、吞咽功能障礙、氣管切開與否和隨訪KPS差異的相關因素進行分析，以P＜0．05為差異有顯著意義。

2結果

本組16例延髓海綿狀血管畸形患者均給予全切除術，無手術死亡病例。術后因呼吸困難或后組腦神經功能障礙行氣管切開7例（包括術前氣管切開4例），余9例無呼吸困難未行氣管切開和未使用呼吸機。術后氣管套管保留時間8～960d，平均為177．9d。術后KPS評分20～80分，平均（57．5±15．3）分。經過統計分析，呼吸功能與年齡和病灶部位有關，年齡＜40歲較≥40歲者呼吸功能好（P＝0．008），低位延髓病人較高位延髓者呼吸功能較好（P＝0．034），氣管切開情況和年齡相關，年齡＜40歲者行氣管切開的可能性較小（P＝0．035），隨訪KPS評分和年齡相關，＜40歲者KPS評分較高（P＝0．036）。因此，年齡≥40歲，高位延髓，再次出血為延髓海綿狀血管畸形的不良預后因素。

3護理

術前評估，制定個性化護理計劃；術后嚴密監測生命體征及病情變化；及時規律翻身、拍背、吸痰；加強氣道護理；注意與患者心理溝通。

3．1術前呼吸道的護理（1）吸煙患者嚴格戒煙；（2）囑患者加強營養，注意保暖，預防感冒；（3）向患者解釋呼吸功能訓練對預防術后并發癥的重要性，使患者積極配合；（4）有效咳嗽訓練。指導患者深吸氣后用力咳嗽，借助胸、腹肌同時收縮，產生瞬間爆破力，將聲門打開，使氣道深部的痰液咳出，每天練習10次左右。

3．2制定有效的護理計劃延髓腫瘤患者術后可能會發生呼吸障礙、吞咽困難及呼吸道感染等情況，•224•護士進修雜志2013年2月第28卷第3期應根據患者的年齡、出血次數、病灶部位及術前的癥狀制定有針對性的護理計劃，嚴密觀察，及早發現病情變化。3．3呼吸功能的觀察與護理延髓為呼吸中樞功能部位，腫瘤切除后由于牽拉、水腫、缺血等對呼吸中樞的影響常導致呼吸肌力量不足，引起呼吸功能紊亂。術前已有吞咽困難者，術后往往癥狀加重，保持呼吸道通暢是減少腦缺氧的重要環節，故應嚴密監測呼吸、血氧飽和度，加強叩背、吸痰。向患者講述咳痰的意義，鼓勵其咳嗽排痰。若患者咳嗽無力或不能有效排痰，要使用吸引器協助排痰，隨時聽診雙肺呼吸音，以了解排痰情況。若排痰效果不理想，應盡早通知醫生，并協助醫生為患者行氣管切開術。監測血氧飽和度變化，遵醫囑對癥治療，及時吸痰，保持氣道通暢，定時行血氣分析，若二氧化碳分壓增高則加強叩背、吸痰；二氧化碳分壓降低時，給予面罩吸氧；當其數值低于60mmHg時，給予呼吸機輔助通氣。本組7例患者間斷使用呼吸機輔助通氣1～47d。在呼吸頻率低的情況下，適當給予間斷呼吸機輔助通氣，保證血氣分析保持在正常水平，根據動脈血氣分析結果隨時調整呼吸機參數。保持呼吸道通暢是減少腦缺氧的重要環節。

3．4做好氣管切開護理氣管切開改變了正常的呼吸生理功能，氣管切開后呼吸道比正常生理呼吸道排出的水份多1倍以上，加重了呼吸道的損害［4］。因呼吸道蒸發失水，支氣管黏膜破壞和纖毛運動停止等因素，導致分泌物和痰液不能排出而干燥結痂，引起呼吸道梗阻，極易發生繼發性感染，故應做好呼吸道濕化及排痰護理。

3．5吞咽功能的訓練有針對性開展口咽部肌群功能訓練：（1）增強面部肌群運動、舌體運動和下頜骨的張合運動，讓患者空咀嚼、皺眉、閉眼、鼓腮、吹氣、微笑、張頜運動，伸舌作左右前后、舌背抬高或阻力運動；（2）咽部冷刺激：用冰凍的棉棒輕輕刺激患者軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性；（3）空吞咽訓練：讓患者作空咽口水，以后再以溫開水1～2ml開始訓練，每天3次，每次20min，反復訓練，逐漸到能吞咽食物和正常進食。重視吞咽困難，積極促進吞咽功能的恢復，加強護理工作，對減少并發癥，促進神經功能的恢復，降低病死率具有重要意義［5］。

3．6采用靈活方式與患者加強交流由于氣切、聲音嘶啞、構音障礙給患者言語交流帶來極大障礙，護理人員應密切注意患者的任何行為和面部表情，鼓勵并教會其使用手語、表情、寫字板等方式來表達自己的需要。護理人員要同情、關心患者，耐心、細心地觀察、了解患者的需要，盡可能幫助患者，使其處于良好的精神狀態，促進疾病的早日康復。

4討論

海綿狀血管瘤是一種血管畸形，占顱內血管畸形的5％～16％，其中18％～22％的顱內癥狀性海綿狀血管瘤發生于腦干［1］。腦干是海綿狀血管瘤的相對好發部位，延髓位于腦干的最下端，呼吸中樞所在的部分神經功能非常重要。延髓海綿狀血管畸形術后患者易出現呼吸功能、后組顱神經功能障礙。術后的觀察與護理是減少并發癥、加速患者康復的關鍵之一。本組術前嚴重呼吸障礙4例，多次出血8例，其中術前KPS評分較單次出血患者差，因此，再次出血可加重臨床癥狀。本組2例（12．5％）患者術后因呼吸困難行氣管切開，治療期間均有呼吸功能好轉和惡化交替出現，應用呼吸機輔助治療后呼吸功能恢復。本組7例患者的吞咽功能較差（蛙田吞咽能力評定1～3級），其中1例術后因后組腦神經功能障礙，行氣管切開并保留氣管套管8d。本研究發現，年齡≥40歲，高位延髓，術前出血≥2次的患者應加強術前、術后呼吸道的護理。對于年齡≥40歲，高位延髓，術前出血≥2次的患者，應加強術后吞咽功能的訓練。總之，術后護理在延髓海綿狀血管畸形術后至關重要。

作者：張燕單位：首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科